62. Аффективные расстройства в клинике органических поражений головного мозга (клинические примеры).

У части больных травматическая болезнь приобретает хроническое течение. В зависимости от тяжести органического дефекта в периоде отдаленных последствий травмы описывают состояния церебрастении и энцефалопатии.

Признаки посттравматической церебрастении – мягкие психические расстройства невротического уровня (повышенная утомляемость, частая головная боль, нарушения сна, расстройство внимания, раздражительность, ипохондрические мысли). Характерно улучшение состояния после отдыха, однако любая новая нагрузка вновь вызывает резкую декомпенсацию. Посттравматическая энцефалопатия проявляется отчетливыми признаками стойкого органического дефекта – стойким расстройством памяти (корсаковским синдромом), снижением интеллекта, эпилептическими припадками (обычно парциальными или вторичногенерализованными). Типичное проявление энцефалопатии – изменения личности по органическому типу с нарастанием мелочности, торпидности, упрямства, злопамятности и одновременно вспыльчивости, нетерпимости, эмоциональной лабильности, иногда слабодушия. Тяжелая травма может стать причиной стойкой деменции (вплоть до тотальной).

Описывают острые психозы, возникающие в отдаленном периоде травматической болезни. Типичные проявления таких психозов – периодически возникающие галлюцинации, психосенсорные расстройства, эпизоды дереализации. При этом галлюцинации (обычно истинные) довольно стереотипны, просты по содержанию. Нередко психотические эпизоды принимают форму пароксизмов. Некоторые бредовые высказывания больных тесно связаны с расстройствами памяти и интеллекта, больше напоминают конфабуляции. Галлюцинаторно–бредо–вые эпизоды обычно нестойки, но могут повторяться с определенной периодичностью. Возможно, преходящие психозы – следствие временных нарушений ликвородинамики. Более стойким расстройством может быть депрессия, иногда сохраняющаяся в течение многих месяцев. Однако постоянного нарастания симптоматики при травматической болезни не наблюдают.

63. Биполярное аффективное расстройство и циклотимия. Основные закономерности течения, клинические варианты.

Биполярное расстройство [F31] проявляется периодической сменой депрессивных и маниакальных эпизодов. Данный тип течения характерен приблизительно для трети больных МДП, среди заболевших приблизительно равное число составляют мужчины и женщины. Отмечена отчетливая связь данного расстройства с наследственностью. Дети страдающих биполярным расстройством заболевают в 10–15 раз чаще, чем люди без наследственной отягощенности, конкордантность у однояйцевых близнецов существенно выше, чем у разнояйцевых (20 и 60–70% соответственно). Среди заболевших больше, чем в популяции, людей с высшим образованием.

У большей части пациентов заболевание впервые возникает в молодом возрасте (до 25 лет), хотя не исключено и более позднее начало. Нередко явному дебюту заболевания предшествуют отдельные периоды нерезкого снижения настроения и общая аффективная нестабильность. Преморбидно пациенты часто характеризуются общительностью, высоким уровнем синтонности, активным образом жизни. Первый приступ чаще депрессивный (в 65–75% случаев), нередко он бывает самым тяжелым в жизни, сопровождается активным суицидальным поведением. После разрешения данного болезненного эпизода может возникнуть длительный светлый промежуток (5–8 лет), однако нередко уже через 2–3 года возникает повторный приступ. С течением времени у некоторых больных промежутки между отдельными фазами сокращаются, что может стать причиной инвалидизации. Риск суицида у биполярных больных несколько выше, чем у монополярных.

Существуют редкие случаи, когда в течение жизни или на определенном ее этапе практически нет светлых промежутков (интермиссий). Прекращение депрессии у таких больных сопровождается немедленным появлением признаков мании, и наоборот. Такой тип течения (тип continua) следует считать наиболее злокачественным вариантом МДП.(МАНИАКАЛЬНО–ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА)

Циклотимия [F34.0] – хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипомании и субдепрессии).(БЕЗ СВЕТЛЫХ ПРОМЕЖУТКОВ!!!)Доказана генетическая связь подобных колебаний с биполярным психозом. Так, среди родственников больных МДП значительно чаще, чем в популяции, обнаруживают пациентов с циклотимией. Болезненные проявления, как правило, возникают в молодом возрасте (15–20 лет), но редко бывают настолько выраженными, чтобы проводить стационарное лечение. Продолжительность отдельных фаз обычно значительно меньше, чем при классическом варианте МДП (иногда несколько дней). Поводом для обращения к врачу бывает снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состоянии гипомании пациенты не считают себя больными, могут вести себя безответственно, иногда асоциально, начинают злоупотреблять алкоголем, допускают супружеские измены, занимают деньги в долг, тратят их на бессмысленные покупки. У трети больных циклотимия на более поздних этапах болезни переходит в типичный биполярный психоз. В МКБ–10 не различают циклотимию как заболевание и склонность к колебаниям настроения вкачестве личностной черты, объединяя их в классе F34.0