48.Алкогольный галлюциноз (клиника, течение, вопросы дифференциальной диагностики).

Алкогольный галлюциноз – относительно редкий психоз, проявляющийся истинными галлюцинациями в пределах одного анализатора (чаще всего вербальными).

Клиника: На фоне ясного сознания у больного возникают голоса, которые он воспринимает как реальные звуки, исходящие извне. Он убежден, что все окружающие могут слышать эти голоса, пытается найти их источник (приставляет ухо к стене, выглядывает в окно, проверяет радиоприемник и телевизор). В случае галлюциноза отсутствует внушаемость, характерная для пациентов с делирием: больного невозможно не только переубедить в его психотических переживаниях, но и внушить ему какие–либо новые слуховые обманы. Голоса могут комментировать поступки больного, давать оценку его прошлой жизни, диктовать ему инструкции, требовать повиновения. Нередко они обсуждают его в третьем лице («До чего он дошел, совсем спился, никакой совести нет»). Порой несколько голосов спорят между собой: одни обвиняют больного, другие оправдывают его. Голоса усиливаются в вечернее время и ночью, а днем становятся блеклыми или исчезают совсем. Появление голосов пугает больного, вызывает в нем обиду, муки совести, страх расправы, желание отомстить. Довольно опасна ситуация «преследуемый преследователь», когда больной ходит по пятам за воображаемыми обидчиками, стремится наказать их. Запоминание при галлюцинозе не нарушается, пациенты могут довольно четко передать последовательность событий, хотя часто бывают недостаточно откровенны с врачами, так как не доверяют им или диссимулируют психоз. При длительном течении болезни пациент начинает «свыкаться с голосами», формируется частичная критика, однако порой от неожиданности он оборачивается на оклики и лишь потом понимает, что это слуховой обман. В большинстве случаев при активном лечении психоз удается купировать в течение нескольких недель.

Течение: Галлюциноз, существующий более месяца, обозначают как подострый, психоз, продолжающийся более полугода, считают хроническим.

Диф диагностика: (У меня написано карандашом в учебнике):шизофрения,сосудистые психозы.

49. Психотерапия. Основные методы и показания к применению.

Психотерапией называют самые различные методы целенаправленного психологического воздействия на пациента (посредством слова, эмоциональных отношений, совместной деятельности), направленные на улучшение состояния его здоровья и повышение устойчивости к стрессу.

((((((С практической точки зрения важно выделить некоторые основные свойства, отличающие один вид психотерапии от другого. Это необходимо в первую очередь для того, чтобы точнее определить показания к использованию того или иного метода.)))))

В частности, различают директивные и недирективные методы.

Директивные методы заключаются в том, что врач активно высказывает свою точку зрения в виде советов, наставлений, распоряжений, безапелляционных утверждений. Пациент выступает в этом случае пассивным слушателем, объектом эмоционального воздействия. В большинстве случаев излишнюю директивность рассматривают как явный недостаток психотерапии, поскольку она снимает с больного ответственность за выздоровление. Однако в ситуации острого кризиса, паники, растерянности больной часто нуждается в опоре на авторитетное лицо, и директивные методы обеспечивают ему необходимую поддержку и чувство защищенности. Такая же поддержка бывает нужна беспомощным пациентам и людям, не способным использовать свой опыт для решения проблемы (маленьким детям, слабоумным, глубоко дефектным больным).

Недирективную психотерапию проводят в виде целенаправленного расспроса. Врач не дает никаких советов, он только задает вопросы, чтобы узнать мнение самого пациента, вовлечь его в самостоятельный поиск выхода из ситуации, выявить те идеи больного, которые являются сомнительными и ненадежными, обнажить шаткие положения в его концепции. Важная задача такой психотерапии – показать, что для решения проблемы есть не один способ, а множество разных путей и возможностей. Также необходимо продемонстрировать пациенту, что он обладает достаточной силой и волей, чтобы изменить ситуацию к лучшему, повысить его самооценку, одобрить его стремление действовать.

Принципиальным является разделение методов психотерапии на экспрессивные и суппортивные Эти понятия тесно связаны с концепцией психологической защиты

Экспрессивные методы позволяют выявить и обнажить подсознательные механизмы, лежащие в основе страдания пациента, поддерживающие его «душевную слепоту», мешающие ему окончательно избавиться от внутреннего конфликта.

Суппортивные методы, напротив, укрепляют в человеке сложившуюся систему защит, поддерживают в нем существующий самообман ради сохранения спокойствия и чувства безопасности. Недостатком суппортивной терапии считают тот факт, что она мешает пациенту разглядеть реальность, удерживает его от активных действий.

Похожий смысл вкладывают в разделение методов психотерапии на активизирующие и успокаивающие.

Активизирующие (энергизирующие) методы призваны подталкивать пациента к действию, борьбе, самореализации.

Успокаивающие (релаксирующие) методы избавляют его от внутреннего напряжения, тревоги, бесполезной суеты. Они особенно полезны в остром периоде переживания стресса.

Групповые методики особенно полезны для разрешения стойких проблем личности, вскрытия тех ее черт, которые мешают адаптации и становятся источником психосоматических страданий. Так, в группе ярко обнаруживаются незрелость, эгоцентризм, боязнь принять ответственность на себя. Сторонники групповой психотерапии утверждают, что «группа всегда здоровее, чем каждый из ее членов в отдельности».

Индивидуальная терапия позволяет обсудить с пациентом весьма интимные проблемы, уделить большее внимание отдельному симптому. Она также хороша для замкнутых пациентов, не умеющих раскрыть себя в общении.

Кроме явного психотерапевтического воздействия, существуют и косвенные методы, которые оказывают влияние на состояние здоровья через обстановку медицинского учреждения, атмосферу в палате, демонстрируемые отношения в медицинском коллективе, форму введения лекарственных средств, дополнительные лечебные методики (физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру и др.). Примером косвенной психотерапии также служит использование плацебо.

Показания к психотерапии весьма обширны. Однако в качестве единственного метода лечения ее используют редко, в основном при мягких функциональных психических и психосоматических расстройствах (неврозах, конверсионных расстройствах, психопатиях, болезнях.зависимости, расстройствах вследствие эмоционального стресса). При эндогенных и органических заболеваниях психотерапию применяют одновременно с лекарственными средствами, она нацелена на вовлечение пациента в процессы психофармакотерапии и реабилитации. В состоянии острого психоза проводить эффективную психотерапию невозможно из–за отсутствия продуктивного контакта с больным.

Наиболее часто используемы для лечения зависимости от психоактивных веществ психотерапевтические методики:

• Гипноз.

Предусматривается соблюдение во время процедуры состояния покоя. Применяются сначала усыпляющие формулы для введения пациента в гипнотическое состояние, затем формулы внушения;

• Рациональная психотерапия

Обращение к сознанию, рассудку больного с использование законов логического мышления. Разъясняются причины болезни, объясняются принципы действия лечебных процедур;

• Аутогенная тренировка

Самовнушение с предварительной мышечной и эмоциональной релаксации. Для самовнушения используются специальные формулы;

• Групповая психотерапия

Пациенты объединяются в лечебную группу с целью взаимной индукции. Индивидуальное воздействие психотерапевта дополняется коллективным воздействием. Примером может служить группы анонимных алкоголиков;

• Игровая психотерапия, психотерапия творчеством (арт терапия)

Лечение происходит через раскрытие творческих возможностей пациента, обогащения его духовной жизни;

• Эмоционально – стрессовая психотерапия.

Активное вмешательство на пределе эмоциональных реакций. Наибольшее распространение, в свое время, получила методика «стресс–психотерапии» А.Р. Довженко. В настоящее время используется большое количество различных ее модификаций. Метод включает подготовительный этап, заключающийся в отборе больных, имеющих твердую установку на этот метод лечения, имеющих 2–недельное воздержание от употребления алкоголя, психологическую подготовку пациентов, заключающуюся в повышении авторитета врача и самого метода. Второй этап представляет собой групповую суггестивную терапию в состоянии бодрствования в течение 2–2,5 часов, основным мотивом которой является «Не твоя воля, а моя воля – психотерапевта избавит тебя от болезни». Больному внушается, что в результате «кодировании» в течение того срока, который он устанавливает сам употребление алкоголя приведет к различным осложнениям со стороны внутренних органов вплоть до смертельного исхода.

Для подкрепления эффекта могут использоваться различные средства – нажатие на точки выхода тройничного нерва во время произношения формулы внушения, орошение полости рта хлорэтилом и т.п. Третий этап – использование механизма внушенного страха. Пациент дает расписку в том, что он предупрежден о возможных последствиях нарушения режима трезвости. Таким образом, главным мотивом, препятствующим употреблению алкоголя при данной методике является страх больного перед возможными последствиями.