47. Нервная анорексия, как нарушение пищевого поведения. Психопатологическая симптоматика, диагностика, принципы лечения.

Нервная анорексия – расстройство, характеризующееся стойкой боязнью увеличения массы тела и связанным с этим преднамеренным снижение веса, вызываемым и поддерживаемым самим индивидом. В России частота встречаемости нервной анорексии на протяжении жизни у женщин составляет от 0,3 до 3,7 %, а соотношение больных мужчин и женщин варьирует в пределах от 1: 6 до 1:10

Психопатологической основой синдромов нервной анорексии и нервной булимии являются дисморфоманические нарушения в виде болезненной убежденности в наличии чрезмерной, уродливой полноты или опасения ее развития. Дисморфоманические переживания могут иметь характер тревожных или навязчивых опасений, доминирующих, сверхценных или бредовых идей. При субклинических формах дисморфоманические переживания имеют характер доминирующих идей.

Дисморфоманические нарушения определяют активное стремление больных к коррекции внешности, похуданию. Основным способом похудания у большинства является голодание. Больные резко ограничивают пищевой рацион, отказываются от продуктов с высокой энергетической ценностью, богатых жирами и углеводами. Основными альтернативными способами похудания являются искусственные самоиндуцированные рвоты, регулярный прием слабительных и/или мочегонных препаратов. Развитие приступов булимии связано с пароксизмальным усилением аппетита и ослаблением чувства насыщения. Ослабление или утрата количественного контроля при приеме пищи – основной облигатный признак приступа булимии. Обычное количество пищи не вызывает чувства насыщения, больные продолжают есть до появления дискомфортных или болевых ощущений в желудке, позывов на рвоту. Симптомы «быстрой» и «тайной еды» – факультативные признаки приступа булимии. Симптом «быстрой еды» (изменение скорости приема пищи) является следствием ослабления или утраты ситуационного контроля. Больные едят жадно, суетливо, плохо пережевывая и быстро глотая пищу. В основе симптома «тайной еды» (прием пищи в одиночестве) лежит стремление скрыть от окружающих приступы переедания.

В динамике синдрома нервной анорексии условно можно выделить четыре этапа:

1. Первичный инициальный, дисморфоманический (определяется формированием аноректического варианта синдрома дисморфомании и стремлением к коррекции мнимого недостатка).

• Происходит нарушения пищевого поведения и становление девиантного поведения.

• Пытаются скрыть от окружающих не только мотивы своего поведения, но и само осуществление «коррекции».

• Изучают питательность каждого продукта, старательно высчитывают калории, избегая тех видов пищи, от которых можно «растолстеть».

• Ценность питания снижается до максимума, при этом индивид не способен контролировать свое речевое поведение и постоянно в общении возвращается к теме похудания, обсуждения диет и тренингов.

• Имеют место идеи отношения и подавленное настроение.

• Искаженное восприятие себя и ложная интерпретация изменения отношения окружающих.

2. Аноректический (начинается с первых активных действий по коррекции внешности и условно заканчивается похуданием на 20–50 % исходной массы, развитием вторичных соматоэндокринных сдвигов).

• Ограничение количества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов,

• Комплекс тяжелых физических упражнений,

• Прием больших доз слабительных и мочегонных средств.

• Достигнув значительной потери веса, они обычно не бывают удовлетворены даже самой низкой массой тела и продолжают ограничивать себя в еде, стараясь при этом регулярно взвешиваться.

• Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами булимии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту.

• Идеи отношения уже полностью исчезают и депрессивные переживания становятся менее выраженными.

• Соматические осложнения: аменорея, бледность и сухость кожных покровов, зябкость, ломкость ногтей, выпадение волос, разрушение зубов, атония кишечника, брадикардия, снижение АД.

3. Кахектический (определяется преобладанием в клинической картине утраты критического отношения к своему состоянию, упорным отказом от еды, тяжелыми соматоэндокринными нарушениями).

• Обнаружение всех признаков дистрофии.

• Истончение мышц, кожа становится сухой, шелушащейся, цианотичной, возможно образование пролежней и трофических язв.

• Отмечаются дистрофия миокарда, брадикардия и гипотония, общий энтероптоз, анацидный гастрит, атония кишечника.

• Характерным являются низкое содержание сахара в крови, изменение сахарной кривой, следы белка в моче, признаки анемии в картине крови.

4. На этапе редукции нервной анорексии в течение первых двух лет возможны выраженные рецидивы синдрома, требующие стационарного лечения.

Для диагностики нервной анорексии выделяются следующие диагностические критерии:

• вес тела сохраняется на уровне как минимум 15 % ниже ожидаемого (индекс массы тела составляет 17,5 и ниже): в препубертатном возрасте может наблюдаться неспособность набрать вес в период роста;

• потеря веса вызывается самим больным за счет ограничения приема пищи и одного или более приемов из числа следующих – вызывание рвоты, прием слабительных, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, диуретиков;

• искажение образа своего тела принимает психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой или сверхценной идеи;

• общее эндокринное расстройство, включающее ось «гипоталамус – гипофиз – половые железы» и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин – потерей полового влечения и потенции;

• при дебюте заболевания в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются.

Нарушение пищевого поведения в виде синдрома нервной анорексии встречается, как правило, при двух типах девиантного поведения: патохарактерологаческом и психопатологическом. В рамках первого нарушения пищевого поведения обусловлены особенностями характера человека и его реагированием на отношение со стороны сверстников, при втором – синдром нервной анорексии формируется на базе иных психопатологических расстройств (дисморфоманического, ипохондрического, симптмокомплексов) в структуре шизофренических или иных психотических расстройств.

Лечение

При наличии признаков дистрофии необходимо стационарное лечение. Амбулаторное лечение возможно лишь тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не достигают выраженной степени и не угрожают жизни больных.

Обязательными условиями успешности терапии считают восполнение дефектов диеты, нормализацию массы тела, налаживание деятельности желудочно–кишечного тракта, общеукрепляющую терапию. Показана гиперкалорийная диета с дополнительным калорийным питанием в виде питательных смесей – белковых гидролизатов (нутризон). С первых же дней больным необходимо назначать дробное 6–7–разовое питание небольшими порциями с последующим постельным режимом не менее 2 ч. Заметный результат дает применение таких витаминных препаратов, как карнитин и кобамамид.

Для подавления сверхценного отношения к приему пищи применяют нейролептики. Психотропные средства используют также для регулирования аппетита. Многие нейролептики (оланзапин, рисперидон, этаперазин, аминазин) и средства, блокирующие гистаминовые рецепторы (прометазин), а также ТЦА (амитриптилин) повышают аппетит и вызывают прибавку массы тела. Мягким анорексогенным действием обладают некоторые противосудорожные средства (топирамат) и антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), таких как флуоксетин, сертралин. Большое значение для выздоровления имеют правильно организованная психотерапия, соблюдение режима дня и соответствующая диета.