43. Зависимость от алкоголя, клиника, стадии течения, лечение.

Синдром зависимости от алкоголя – это вызванное злоупотреблением спиртными напитками хроническое психическое заболевание, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю и связанными с ним разнообразными последствиями алкогольной интоксикации нарастающей тяжести.

Алкогольное опьянение

1. Простое алкогольное опьянение подразделяется на три стадии (степени):

• легкая степень (0,5–1,5‰) проявляется в основном психическими нарушениями и характеризуется повышенным настроением, многоречивостью, ускоренным темпом ассоциаций, ослаблением критики;

• средняя степень (1,5–2,5‰) – мышление становится замедленным, непродуктивным, с персеверациями. Затруднены понимание и правильная оценка происходящего. На первый план выходят неврологические расстройства – атаксия, дискоординация движений, шаткость походки, дизартрия, ослабление болевой и температурной чувствительности;

• тяжелая степень (2,5–4,9‰) проявляется угнетением сознания от обнубиляции до комы, пассивным положением тела, иногда с бесцельными и хаотичными движениями. Отсутствует реакция на болевые раздражители. Зрачки сужены, реакции на свет нет. Может наступить остановка дыхания, смерть.

2. Измененные формы простого алкогольного опьянения развиваются на измененной почве. Среди них различают:

• дисфорический вариант опьянения – вместо эйфории с самого начала появляется мрачное настроение с раздражительностью, злобностью. Развивается у лиц с органической неполноценностью головного мозга;

• параноидный вариант опьянения характеризуется появлением подозрительности, обидчивости, стремлением толковать слова окружающих как желание унизить, обмануть. Возможны переживания ревности. Развивается у психопатических личностей;

• гебефренический вариант проявляется дурашливостью, кривлянием, дебоширством, бессмысленным буйством. Такое состояние развивается у больных латентной шизофренией;

• истерический вариант возникает при наличии истерических черт личности. Проявляется демонстративностью, рыданиями, бравадой, рисовкой, излишней эмоциональностью и театральностью поведения.

3. Патологическое опьянение – это транзиторный психоз по типу сумеречного помрачения сознания. Возникает внезапно и внезапно обрывается, сменяясь глубоким сном, который длится от нескольких минут до нескольких часов, оставляя после себя тотальную или парциальную амнезию. Разделяется на две формы:

• эпилептоидная форма проявляется тотальной дезориентировкой, резким двигательным возбуждением с аффектом страха, злобы, с молчаливой и жестокой агрессией, которая имеет характер стереотипных и автоматизированных действий;

• параноидная форма проявляется поведенческими особенностями, обусловленными бредовыми переживаниями и галлюцинаторными обманами чувств устрашающего содержания. Двигательная активность носит относительно упорядоченный характер.

Клиническая динамика алкоголизма представлена специфической стадийностью развития заболевания.

Первая стадия (компенсированная). Характеризуется наличием патологического влечения (мотивационного и обсессивного) к алкоголю; переход от бытового пьянства к отчетливой зависимости от спиртного. В иерархии ценностей прием спиртного выходит на первое место, все жизненные события сопоставляются с возможностью алкоголизации и подчиняются ей (психическая зависимость). Разговоры про спиртные напитки вызывают живой интерес, в ожидании приема спиртного больной проявляет нетерпение, в своих воспоминаниях он начинает оценивать каждый эпизод в соответствии с тем, был он пьян или трезв. Прием спиртного становится неконтролируемым, принимаемые дозы спиртного превышают приемлемые рамки (симптом утраты количественного контроля), часто больной выпивает вопреки упрекам окружающих, несмотря на явное ухудшение здоровья, семейных отношений и производственных результатов (утрата ситуационного контроля). Изменяется характер опьянения с уменьшением эйфоризирующего действия алкоголя, происходит повышение толерантности.

Даже после прохождения курса лечения от алкоголизма влечение к спиртному стойко сохраняется, больные любят коллекционировать спиртные напитки, угощают ими знакомых, читают литературу о винах и крепких напитках (первичное патологическое влечение). Возобновление приема спиртного ведет к усилению потребности в нем (вторичное патологическое влечение), несмотря на тяжелое опьянение, больной стремится к употреблению все больших его порций (утрата количественного контроля). Длительность – от 2–3 до 15 лет.

Вторая стадия (субкомпенсированная). Физическая зависимость от алкоголя выражается в том, что отказ от спиртного сопровождается серьезными нарушениями физиологических функций, формируется алкогольный АС (похмельный синдром, синдром отмены). Центральным расстройством при АС бывает непреодолимая тяга к приему алкоголя. В этой ситуации ни стыд, ни страх нарушить данное обещание, ни угроза увольнения или наказания неспособны удержать больного (компульсивное влечение). Интенсивность АС снижается при приеме дозы алкоголя. Ярко выражены эмоциональные расстройства.

• Одни больные испытывают вину, подавленность, обреченность, бессилие перед болезнью, иногда пытаются покончить с собой.

• Другие переживают злобу, раздражение, готовы обрушить свой гнев на любого, кто попытается перечить им, наносят побои, пытаются силой отобрать спрятанный спиртной напиток.

• Третья группа больных испытывает тревогу, неопределенную угрозу, беззащитность, настороженность, часто подобные симптомы в дальнейшем перерастают в отчетливый психоз (белую горячку).

При этом возникает вторичное (похмельное) патологическое влечение к алкоголю, которое формирует дальнейшее пьянство. Все больные в состоянии похмелья страдают от бессонницы, если им и удается заснуть, то сон бывает тяжелым, прерывистым, мучительным, с большим количеством кошмаров. Злоупотребление спиртным протекает в запойной, постоянной или перемежающейся формах. Толерантность достигает своего максимума и удерживается на протяжении всей стадии (плато толерантности). Признаки морально–этического снижения становятся более отчетливыми, появляясь не только в состоянии опьянения, но и вне интоксикации. В картине алкогольного опьянения наблюдаются мнестические расстройства в форме палимпсестов (фрагментарное запамятование событий алкогольного эксцесса, которые, однако, вспоминаются при следующем опьянении) и тотальной антероградной амнезии. Психологическая защита мешает осознать факт болезни (утрата критики), больные явно переоценивают свою способность контролировать ситуацию. На второй стадии алкоголизма развиваются алкогольные психозы. Длительность стадии 10–15 лет.

Третья стадия (декомпенсация). Характеризуется выраженными проявлениями алкогольной деградации личности и грубыми соматоневрологическими расстройствами. Больные находятся в состоянии постоянного опьянения. На фоне компульсивного влечения он не заботится о качестве и безопасности спиртных напитков, может выпить токсичный суррогат алкоголя (утрата качественного контроля). Вследствие тяжелого поражения печени инактивация этилового спирта проходит медленно, поэтому резко снижается толерантность, происходит утрата рвотного рефлекса. Преобладает импульсивное влечение. Поскольку влечение к спиртному остается крайне выраженным, больные вынуждены употреблять алкоголь малыми дозами, но очень часто, предпочтение отдают некрепким напиткам (пиву, крепленому вину, коктейлям). Периодически толерантность снижается настолько резко, что можно говорить о временной непереносимости алкоголя. Таким образом, у части больных приступы ежедневного пьянства перемежаются периодами, когда прием алкоголя прекращается даже без давления со стороны окружающих (иногда такую форму пьянства называют «истинные запои»). Здесь алкоголь при­нимается уже не с целью эйфории, а для смягчения абстинентного синдрома. Абстинентный синдром протекает тяжело с грубыми психическими и соматическими расстройствами. Он тяжело дышит, лицо отечно, на лбу видна испарина, вся верхняя половина тела гиперемирована, порой имеет болезненный синюшный оттенок. Возникают артериальная гипертензия, тахикардия, чрезмерная нагрузка на сердце, нередко развиваются различные варианты аритмии. Многие больные испытывают страх сердечной смерти. Весьма характерны для алкогольного АС различные неврологические расстройства: тремор во всем теле, нистагм, нарушение координации движений, неустойчивость в позе Ромберга. Отчетливо заметны признаки поражения ЦНС и периферической нервной системы: периферическая полинейропатия, Энцефалопатия проявляется снижением сообразительности, уменьшением словарного запаса, утратой прежней профессиональной смекалки. Настроение больных часто благодушное, беспечное, характерен плоский, «алкогольный» юмор. Все это составляет картину заключительной фазы алкогольной деградации личности. Еще более повышается вероятность возникновения алкогольных психозов, протекают они более тяжело с декомпенсацией работы всех регуляторных систем, часто развивается корсаковский амнестический психоз. Довольно часто возникают эпилептиформные припадки.

Изменение реактивности на алкоголь выражается в последовательном повышении толерантности к алкоголю, а затем в ее понижении. В последнее время нередко разделяют понятия физической переносимости алкоголя и толерантности к его эйфоризирующему действию. На первых этапах болезни оба этих показателя повышаются.

Лечение.

Лечение больного алкоголизмом проводят при его согласии, недобровольная госпитализация допустима только в случае алкогольных психозов, при которых больные либо опасны для себя и окружающих, либо беспомощныЛечение алкогольного абстинентного синдрома проводится с использованием ГАМК–ергических препаратов (бензодиазепины, карбамазепин), введением витаминов группы В (В1 , В5, В12), а также назначением полиионных растворов для коррекции нарушений электролитного обмена. В дальнейшем проводится аверсивная (выработка отвращения к алкогольным напиткам) и антикрейвинговая (редукция влечения к употреблению) терапия.

1. Устранение состояния опьянения.

• Промывание желудка или назначение препаратов, вызывающих рвоту (апоморфин, метронидазол, энтеродез, ацетилсалициловую кислоту).

• Аналептические средства (бемегрид, сульфокамфокаин) следует назначать с осторожностью, поскольку они могут спровоцировать эпилептические припадки (кофеин более безопасен).

• Для быстрой дезинтоксикации проводят внутривенное введение кристаллоидов (с добавлением препаратов калия и магния) и форсированный диурез (20–40 мг фуросемида струйно).

• Важно уже на раннем этапе лечения назначить тиамин, пиридоксин и аскорбиновую кислоту.

• Для неспецифической дезинтоксикации иногда парентерально назначают 30% раствор натрия тиосульфата (15–30 мл).

• При тяжелом опьянении, если отмечается глубокая сомноленция, следует исключить состояние гипогликемии, рекомендуют введение 5% раствора глюкозы без добавления инсулина.

• Важно предотвратить западание языка, рвоту и аспирацию.

• При возникновении состояния психомоторного возбуждения больного погружают в медикаментозный сон с помощью нейролептиков (галоперидола, дроперидола), транквилизаторов или барбитуратов, однако следует избегать передозировки во избежание остановки дыхания.

2. Купирование АС.

• ГАМК–ергические средства. Назначают бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназе–пам, нитразепам), барбитураты (фенобарбитал), карбамазепин, предшественники ГАМК (натрия оксибутират) и другие средства (зопиклон, золпидем). Предпочтение отдают приему седативных средств внутрь, поскольку при внутривенном введении трудно предотвратить остановку дыхания, возникновение патологического влечения к лекарственному средству и формирование толерантности. Важно учитывать, что все перечисленные препараты следует назначать в дозах, превышающих средние терапевтические, поскольку в результате перекрестной толерантности с алкоголем обычные дозы не оказывают желаемого эффекта.

• Дезинтоксикационные мероприятия включают введение избытка жидкости в виде питья и внутривенных инфузий с одновременным назначением мочегонных средств (фуросемида). Для внутривенных инфузий предпочтение отдают кристаллоидным растворам (изотонический раствор натрия хлорида, натрия ацетат + натрия хлорид (дисоль), Рингера раствор). Компенсация ацидоза путем приема щелочного питья или парентерального введения натрия гидрокарбоната. Введение растворов глюкозы нежелательно, поскольку вызывает усиление дефицита тиамина. Коллоидные растворы (гемодез, полиглюкин, декстран (реополиглюкин) менее эффективны, их назначают только для компенсации нарушений гемодинамики.

• Из средств ноотропного действия в первую очередь необходимо использовать тиамин (витамин B1) в высоких дозах (внутримышечно по 2 мл 5% раствора 1–3 раза в день). Часто назначают никотиновую кислоту, цианокобаламин, пиридоксин, магне B6, фенибут, пантогам, пирацетам, аскорбиновую кислоту.

• Показаны также средства, улучшающие работу печени (эссенциале, гептрал).

• Для ускорения собственных дезинтоксикационных процессов используют малые дозы препаратов инсулина и пиротерапию (в виде введения пирогенала).

3. Лечение соматических последствий злоупотребления спиртным.

• Назначают симптоматические средства, нормализующие работу сердечно–сосудистой системы: гипотензивные (клофелин), β–адреноблокаторы (пропранолол, атенолол), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем) и α–адреноблокаторы.

• Нейролептики этаперазин, сульпирид, сонапакс, перициазин, галоперидол при купировании АС в малых дозах усиливают седативное действие транквилизаторов, снижают выраженность патологического влечения, уменьшают раздражительность, снижают АД, обладают противорвотным действием.

• Вместе с тем следует избегать использования больших доз, особенно средств с мощным адреноблокирующим и холинолитическим действием из–за опасности гемодинамических нарушений и повышения риска развития делирия. По той же причине не следует использовать димедрол.

• В случае тяжелого АС, при которых возникает опасность развития делирия и тяжелых соматических осложнений можно дать больному однократно до 50 г спирта (100– 150 мл водки).

4. Собственно лечение алкоголизма (то есть патологического влечения и алкогольной зависимости).