40. Побочные явления, вызванные применением антипсихотических средств (нейролептиков).

Побочные действия:

Неврологические:

• острая дистония (болезненные спазмы лица, шеи, языка, глаз, глотки, гортани);

• паркинсонизм (тремор, общий гипертонус мышц, амимия, шаркающая походка);

• акатизия и тасикинезия (неусидчивость, стремление к движению, беспокойство);

• поздняя дискинезия (лицевые гиперкинезы, хореоидные и атетоидные движения в конечностях);

• провоцирование эпилептических припадков.

Соматические:

• артериальная гипотензия (вплоть до коллапса), тахикардия, удлинение интервала Q–T;

• холинолитические: сухость во рту (иногда слюнотечение), запор, тахикардия, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания (редко);

• нарушение обмена веществ и гормонального статуса: прибавка массы тела, снижение толерантности к глюкозе, гиперпролактинемия (гинекомастия, аменорея, сексуальные дисфункции);

• лейкопения (редко).

Психические:

• общая психическая заторможенность, сонливость, снижение продуктивности;

• депрессия (особенно при длительном приеме хлорпромазина).

41. Клиническая характеристика различных форм помраченного сознания. Заболевания, при которых они встречаются.

Синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются психомоторным возбуждением и яркой продуктивной симптоматикой, поэтому возникновение подобных состояний, как правило, требует вмешательства психиатра. К данным синдромам относят делирий, аменцию, онейроид и сумеречное помрачение сознания.

Делирий - острый психоз с помрачением сознания, сопровождающийся иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями, нарушением ориентации в месте, времени, ситуации (при сохраненной оценке собственной личности) и резким психомоторным возбуждением. В состоянии делирия наблюдают все признаки расстройства сознания. Больные настолько погружены в галлюцинаторные переживания, что не сразу слышат обращенную к ним речь. Предметы реальной обстановки так преображаются в их сознании, что они перестают понимать суть происходящего, не могут разобраться в ситуации. Мышление становится непоследовательным, хаотичным. По завершении психоза отмечают частичную амнезию: лучше запоминаются галлюцинаторные образы и плохо - реальные события.

Психоз развивается остро, но симптомы нарастают в определенной последовательности. Для полного формирования психоза необходимо от нескольких часов до 2 сут, характерно нарастание симптомов в вечерние и ночные часы. В развитии делирия выделяют несколько этапов. Самые ранние его проявления-нарастающая тревога, беспокойство, смутное предчувствие угрозы, общее обострение внимания и чувствительности (гиперестезия). Больные не могут заснуть, прислушиваются к случайным звукам в квартире, обращают внимание на мелкие, несущественные детали обстановки. Они ворочаются в постели, перед глазами возникают яркие, пугающие образы (гипнагогические галлюцинации), немедленно заставляющие больных проснуться. Иногда галлюцинации продолжаются и после пробуждения (гипнопомпические галлюцинации). Тревога все более нарастает, вскоре возникают яркие иллюзорные обманы. Характерно фантастическое преобразование в сознании больных деталей обстановки (рисунка обоев, обивки мебели, трещин на полу и пятен на скатерти) в конкретные фигуры и образы. Цветы на обоях становятся выпуклыми, вырастают из стены, пятна преображаются в мелких жучков, полосы на обивке кресла складываются в лицо, оно начинает улыбаться и гримасничать (парейдолические иллюзии). Первые галлюцинаторные образы нередко представляют собой сплетающиеся полосы (пучки веревки, свисающая с потолка стружка, серпантин, клочья паутины, клубки змей). Затем возникают более сложные галлюцинации: комната заполняется людьми или животными. Больные пытаются защититься от них, выгоняют их из квартиры, стараются схватить их руками, размахивают ножом. Наконец, развернутая картина делирия приводит к полному преображению всей обстановки. Пациенты считают, что попали на работу, в незнакомый подвал или винный магазин, видят преследующих их людей, спасаются бегством и не могут найти выход, так как не видят реальных предметов обстановки, пытаются убежать через окно. Этот период характеризуется чрезвычайным страхом и резким психомоторным возбуждением. Важно учитывать, что при делирии сохраняется ориентация в собственной личности.

Причиной возникновения делирия бывают самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции с гипертермией, травмы, соматические заболевания, распад злокачественной опухоли, сосудистая недостаточность и др.). О соматическом неблагополучии свидетельствуют такие симптомы, как повышение температуры тела, профузный пот или признаки обезвоживания, повышение или резкое падение АД, тяжелое, шумное дыхание, нарушения координации движений, тремор.

К тяжелым, угрожающим жизни состояниям относят профессиональный и мусситирующий делирий. Профессиональный делирий сопровождается убеждением больного в том, что он находится у себя на работе. При этом он пытается совершать движения, сообразные с его профессией (копает землю, укладывает кирпичи, подметает, подписывает бумаги). При мусситирующем (бормочущем) делирии пациент совершенно недоступен контакту, речь его непонятна. Он что-то быстро тихо произносит себе под нос, перебирает и ворошит одеяло и простыню, теребит рубашку, что-то стряхивает, ворочается, но подняться с постели не может. По выходе из психоза больной не может рассказать о том, что ему казалось (полная амнезия).

Аменция - грубое помрачение сознания органической природы с бессвязностью мышления, полной недоступностью для контакта, отрывочными обманами восприятия и признаками резкого физического истощения.

Из-за чрезвычайных нарушений гомеостаза и основных жизненных функций контакт с больным быстро утрачивается, возбуждение ограничено пределами постели. Движения больных порой напоминают какие-то действия, указывают на наличие галлюцинаций, однако часто совершенно бессмысленны, стереотипны, автоматичны (яктация). Смысл высказываний непонятен, слова не складываются во фразы и представляют собой обрывки речи (бессвязность мышления). Пациент реагирует на слова врача, но не может ответить на вопросы, не выполняет инструкций. Аменция возникает чаще всего как проявление длительных истощающих соматических заболеваний. Продолжительность данного психоза может быть несколько больше, чем при делирии. Тяжесть физического состояния указывает на высокий риск смертельного исхода. Если все же удается спасти жизнь больных, обычно формируется выраженный органический дефект (деменция, корсаковский синдром, протрагиро-ванные астенические состояния).

Онейроид - острый психоз с помрачением сознания, фантастическими сноподобными переживаниями, противоречивым отношением к действительности (двойная ложная ориентировка), нецеленаправленными стереотипными поступками, сопровождаемый переживаниями вселенской катастрофы и глобальных изменений в мире.

При онейроиде галлюцинаторные и иллюзорные образы перемешиваются с реальными фактами и с калейдоскопической быстротой пролетают в сознании пациента. Больные как бы мысленно участвуют в удивительных приключениях и одновременно имеют возможность наблюдать за собой со стороны. Мимика выражает быструю смену противоречивых эмоций: недоумения, восторга, ужаса, отчаяния. Поведение скорее пассивное, действия никак не отражают всего богатства переживаемых событий. Почти всегда присутствуют проявления кататонического синдрома: стереотипное раскачивание, мутизм, негативизм, восковая гибкость, импульсивные поступки. Иногда речь больных совершенно непонятна (разорванность). Противоречивость состояния выражается и в явлении двойной ложной ориентировки, когда больные одновременно считают себя обычными пациентами психиатрической клиники и участниками невероятных сказочных событий. Часто возникают переживания стремительного движения, перемещения больших масс: больным кажется, что они пронзают пространство и время, что все силы зла и добра сцепились в смертельной схватке, что человечеству угрожает гибель.

Онейроид - чаще всего проявление острого приступа шизофрении. Формирование психоза происходит относительно быстро, но может растянуться на несколько недель. Первые признаки начинающегося психоза - нарушения сна и нарастающее чувство тревоги. Обеспокоенность быстро достигает степени растерянности. Яркие эмоции и явления дереализации становятся основой отрывочных, несистематизированных бредовых идей (острый чувственный бред). Первоначальный страх вскоре сменяется аффектом недоумения или экзальтированного экстаза. Больные затихают, зачарованно озираются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже нередко развивается кататони-ческий ступор или возбуждение. Продолжительность онейроидного помрачения сознания бывает различной. Чаще психоз разрешается в течение нескольких недель. Выход из психоза постепенный: довольно быстро проходят галлюцинации, но кататонические явления, нелепые высказывания и поступки иногда сохраняются довольно долго. По выходе из психоза пациенты могут описать некоторые фрагменты болезненных переживаний, однако их рассказ непоследователен, как и сами пережитые события.

Онейроидная кататония - один из самых благоприятных шизофренических психозов, почти всегда ее исход - качественная ремиссия без существенных изменений личности.

Сумеречное помрачение сознания - психоз, развивающийся по типу эпилептиформного пароксизма, то есть характерны внезапное начало, относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), резкое прекращение и полная амнезия всего периода расстроенного сознания.

Симптоматика психоза может существенно различаться у разных пациентов, однако есть некоторые общие черты. Восприятие реальности в момент помрачения сознания фрагментарно, больные выхватывают из окружающих раздражителей случайные факты и реагируют на них неожиданным образом. Аффект нередко характеризуется злобностью, агрессивностью.

Симптоматика теряет всяческую связь с личностью пациентов. Они не способны контролировать действия исходя из своих моральных убеждений, поэтому при сумеречном расстройстве можно наблюдать случаи неудержимой и необъяснимой агрессии. Иногда возникают бред и галлюцинации, однако больные не в состоянии подробно описать свои переживания, поскольку контакт с ними в момент психоза крайне затруднен, и врач может предполагать наличие галлюцинаций только по поведению больных. По окончании психоза никаких воспоминаний не остается, больные не помнят ни своих действий, ни поступков окружающих. В некоторых случаях психоз завершается глубоким сном.

Выделяют варианты сумеречного помрачения сознания с яркой продуктивной симптоматикой (бредом и галлюцинациями) и с автоматизированными действиями (амбулаторными автоматизмами).

Бредовый и галлюцинаторный варианты сумеречного помрачения сознания могут сопровождаться самой различной симптоматикой: резким психомоторным возбуждением, брутальной агрессией, злобным аффектом, галлюцинациями и несистематизированным бредом. Больные представляют серьезную опасность для окружающих, их агрессивные действия отличаются удивительной жестокостью, нелепостью.

Амбулаторные автоматизмы проявляются короткими периодами помрачения сознания с неосознаваемыми автоматизированными действиями и без резкого возбуждения. Больные могут снимать с себя одежду или, наоборот, одеваться; выходить на улицу. К разновидностям амбулаторных автоматизмов относят фуги, трансы, сомнамбулизм. Фуги - кратковременные эпизоды помрачения сознания, во время которых больные внезапно срываются с места. Трансы - более продолжительные эпизоды бессмысленного блуждания. Больные могут оказаться довольно далеко от места, где возникло нарушение сознания. эпизоды помрачения сознания, когда пациенты далеко уходят из дому и даже уезжают в другой город. Сомнамбулизм (снохождение) в детском возрасте не считают безусловным признаком заболевания. Однако возникновение снохождения впервые у взрослого человека - довольно тревожный признак. Сумеречное помрачение сознания, как и другие пароксизмы, - типичное проявление эпилепсии и других органических заболеваний (опухолей, церебрального атеросклероза, травмы головы и др.).