38. Клинические признаки расстроенного сознания. Характеристика различных форм и степеней выключенного сознания.

Расстроенное сознание – ряд острых преходящих расстройств с грубым нарушением способности воспринимать и понимать окружающий мир.

Для диагностики состояний расстроенного сознания используют набор критериев, предложенных немецким психиатром К. Ясперсом.

• отрешенность от окружающего мира;

• дезориентация;

• нечеткость мышления вплоть до бессвязности;

• амнезия болезненного периода.

К. Ясперс разделял все нарушения сознания на следующие:

• состояние оглушенности, или снижение уровня (выключения) сознания;

• помрачение сознания;

• состояние измененного сознания.

Снижение уровня (выключение) сознания проявляется затуханием психических процессов. Это бесконечный ряд состояний между ясным сознанием и его отсутствием (комой). Снижение уровня сознания не сопровождается какой–либо продуктивной симптоматикой. Больные вялы, заторможены, сонливы или совершенно недоступны контакту.

К синдромам выключения сознания относят состояния оглушенности, сопора и комы.

Оглушенность проявляется выраженным замедлением и скудностью психических реакций – внешний раздражитель едва доходит до сознания больного, поэтому речевой контакт с ним затруднен. В связи с этим больные отвечают на вопросы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы обычно односложны (словарный запас обеднен), но правильны. Часто встречаются персеверации. Повышен порог и к другим раздражителям: больные не жалуются на шум, неудобную, мокрую постель, не чувствуют слишком горячей грелки. Наиболее общими признаками являются заторможенность, вялость, сонливость, недостаточная ориентировка, выраженное понижение психической активности. Оглушение определяется в связи с этим как состояние, при котором внешнее с трудом становится внутренним, а внутреннее – внешним. Мышление замедлено и затруднено. Представления бедны и неотчетливы. Оглушение характеризуется обеднением психической деятельности (мыслей и воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутствуют, движения скудны). Обычно подчеркивают, что выражение лица таких больных именно тупое, оно не выражает никаких эмоций. Продуктивной психопатологической симптоматики обычно не выявляется. Грубая ориентировка сохранена, но более тонкая и дифференцированная нарушена. После выхода из состояния оглушения у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации. Оглушенность является признаком тяжелого поражения головного мозга и наблюдается при интоксикациях, черепно–мозговых травмах и при объемных процессах (опухоли, гуммы, кисты).

Обнубиляции (вуаль на сознание) – легкая степень оглушения. Такой больной напоминает человека в состоянии легкого опьянения. У него несколько рассеянно внимание, он не может сразу собраться, чтобы правильно ответить, затруднено и замедленно восприятие событии, поэтому кажется, что он отвечает невпопад. Настроение бывает несколько повышено. Глубина обнубиляции обычно колеблется. Выделяют легкую форму оглушения – обнубиляцию («облачность сознания», «вуаль на сознании»), характеризующуюся чередованием легких нарушений сознания с моментами просветления.

К оглушению относится и синдром пресомноленции, при котором оглушенность сочетается с амнестическими расстройствами. Этот синдром рассматривается как легкое проявление органического психосиндрома. Для него характерны дезориентировка во времени и месте, затруднение обстановки и обращенной к больному речи, значительное ослабление запоминания. По мере нарастания оглушенности могут развиться сопорозное состояние и кома.

Сопор – состояние, следующее по тяжести за оглушением. При сопоре сохраняются лишь элементарные проявления психической деятельности. Сильные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вызывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и, изредка, голосовые реакции. При нем сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия: больной отдергивает руку при уколе (сохраняется болевая чувствительность), на громкий звук открывает глаза, поворачивает голову. У него сохраняются зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные реакции. Выявляются различные неврологические нарушения: снижение мышечного тонуса, ослабление сухожильных, периостальных, кожных рефлексов. Больной лежит неподвижно. Глаза закрыты, лицо амимично. Словесное общение с больным невозможно.

Кома характеризуется полной утратой сознания, полным угнетением психической деятельности. Активные движения при коме отсутствуют, сухожильные рефлексы не вызываются, отсутствуют реакции на световые и болевые раздражители, отмечаются бульбарные расстройства, мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, патологические рефлексы, тазовые, бульбарные расстройства.

Синдромы выключения сознания, которые развиваются вследствие гипоксии мозга, отека и набухания мозговой ткани, поражения нейронов токсическими продуктами, возникновения ацидоза при различных патологических состояниях, встречаются при интоксикациях (алкоголь, угарный газ), расстройствах обмена веществ (уремия, диабет, печеночная недостаточность), черепно–мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых и других органических заболеваниях центральной нервной системы.