30. Характеристика маниакального и кататонического возбуждения, основные критерии их отличия. Методы купирования.

Ведущими симптомами кататонического возбуждения являются кататонические гиперкинезии и паракинезии. Кататоническое возбуждение носит совершенно немотивированный, бессмысленный и беспричинный характер. При этом совершаются не связанные между собой, разрозненные автоматизированные действия, обращенные вовне, а также на себя.

Возбуждение при кататоническом синдроме может присутствовать одновременно с признаками ступора. Оно выражается в бессмысленных, хаотичных, нецеленаправленных движениях. Часто наблюдают двигательные и речевые стереотипии (раскачивание, подпрыгивание, размахивание руками, завывание, смех). Примером речевых стереотипий служат вербигерации, проявляющиеся ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных звукосочетаний. Характерно совершение импульсивных действий: больные могут внезапно вскакивать с постели, нападать на окружающих, совершать непонятные пробежки, пытаться сломать мебель, разбить окно. Опасность подобных действий сочетается с их абсолютной бессмысленностью и непредсказуемостью, поскольку они не выражают желаний и внутренних переживаний пациентов. Так, больной может ударить того, к кому прежде демонстрировал благосклонность и послушание, а сломав дверь и выскочив из отделения, может по команде врача послушно вернуться в палату.

Гиперкинезии проявляются брутальным, хаотическим и малопредсказуемым двигательным возбуждением с большой опасностью ауто– и гетероповреждений. При этом часто встречаются и паракинетические проявления – гримасничанье, манерность, двигательные стереотипии. Часты проявления эхо–симптомов – эхомимии, эхопраксии, эхолалии.

Паракинезии представляют собой извращения двигательного акта, неправильные движения, вычурную походку. Кататоническое возбуждение имеет ряд разновидностей.

• Растерянно–патетическое возбуждение характерно для начальных стадий развития кататонического возбуждения и проявляется аффектом недоумения (растерянности), экзальтированными вычурными, гиперэкспрессивными движениями, манерно­стью, парамимией, негативизмом, непоследовательной, высокопарной или разорванной речью. Типична многоречивость, сочетающаяся с пением и декламацией. Возможно принятие театральных поз, явления негативизма сочетаются с пассивной подчиняемостью.

• Импульсивное возбуждение характеризуется внезапной, ничем не мотивированной яростью, агрессией, когда больные вскакивают с постели, устремляются вперед, набрасываются на окружающих и сметают все на своем пути. В речи, наряду с нецензурной бранью, встречаются эхолалии, эхокинезии, эхопраксии.

• Немое (безмолвное) возбуждение носит характер неистового, сопровождается хаотичными действиями, метаньем, агрессией, яростным сопротивлением.

Маниакальное возбуждение проявляется повышенным настроением и самочувствием, характеризующимся выразительной мимикой и жестами, ускорением ассоциативных процессов и речи, усиленной, часто беспорядочной деятельностью. Каждое действие больного носит целенаправленный характер, но так как быстро меняются побуждения к деятельности и отвлекаемость, то ни одно действие не доводится до конца, поэтому состояние производит впечатление хаотического возбуждения. Речь также ускоренная, доходящая до скачки идей. При противодействии каким–либо устремлениям больного может наблюдаться состояние гнева. Пациенты в таком состоянии бывают довольно навязчивы, мешают всем спать, пристают с советами и комментариями, однако угрозы для окружающих они обычно не представляют. Исключение составляет состояние гневливой мании, когда в ответ на запреты и ограничения больные проявляют злобу и агрессию, неистовствуют, оскорбляют и пытаются ударить обидчика.

Маниакальный синдром описывают типичной триадой признаков: повышением настроения (гипертимией), ускорением мышления (речевым напором) и психомоторным возбуждением.

В отличие от кататонии, поступки больных с маниакальным возбуждением всегда целенаправленны, они хотят продемонстрировать окружающим свои способности, стремятся помочь всем, встревают в разговор, рассчитывают на то, что ни одно событие не пройдет без их участия.

Методы купирования:

Нейролептики. Многие препараты обладают высокой эффективностью при приеме внутрь: клозапин, оланзапин, левомепромазин. Самый быстрый результат можно получить с помощью диспергируемых пленок, мгновенно растворяющихся во рту. Только в чрезвычайных ситуациях и при явном отказе от лечения назначают инъекционные препараты: хлорпромазин, галоперидол, зуклопентиксол, дроперидол.

Перед введением нейролептика измерение исходный уровень АД. При назначении нейролептика больному, который прежде никогда не принимал данных средств, дозы могут быть небольшими (50–75 мг хлорпромазина, 50 мг клозапина, 5 мг дроперидола, 10 мг галоперидола). Однако обычно необходимы значительно большие дозы (100– 200 мг хлорпромазина, 100 мг зуклопентиксола, до 10 мг дроперидола).

Для предотвращения коллапсов одновременно вводят подкожно 2 мл никетамида. Дополнительное введение 10–20 мг димедрола в растворе усиливает седативное действие нейролептика и уменьшает вероятность побочных неврологических расстройств.

При противопоказаниях к назначению нейролептиков (резкая артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, тяжелое поражение печени) применяют транквилизаторы [диазепам до 20 мг, бромдиги–дрохлорфенилбензодиазепин (феназепам*) до 3 мг, лоразепам до 4 мг, нитразепам до 15 мг, флунитразепамдо 4 мг, мидазолам до 10 мг]. Они могут подавлять функцию дыхания, особенно осторожно следует делать внутривенные инъекции!

Фиксация больных – исключительная мера, допустимая только на короткое время, пока не подействуют назначенные успокаивающие средства. После фиксации рядом с постелью больного должен неотступно находиться наблюдатель, который обязан следить за тем, чтобы ремни не пережимали сосуды и нервные стволы, а также помогать удовлетворять потребности, возникающие у больного (кормить, укрывать от холода, помогать справлять нужду).