22.Астенический синдром и его варианты. Клиника, лечение.

Астенический синдром представляет собой психопатологическое расстройство, сочетающее выраженной неадекватную истощаемость (быстрая утомляемость), повышенную раздражительность (гиперестезия) и соматовегетативные расстройства.

Основным проявлением астенического синдрома является снижение энергетического потенциала. Астения, в отличие от физиологической усталости, носит витальный характер. Она присутствует постоянно, лишь флуктуируя по степени выраженности, непосредственно не связана с перенапряжением, не исчезает даже после продолжительного отдыха.

Клиника:

• Эмоциональная лабильность, частая смена настроения, нетерпеливость, раздражительность, слезливость, сентиментальность.

• Проявления гиперестезии: повышенная кожная чувствительность, непереносимость яркого света, громких звуков (гиперакузия), резких запахов.

• Вегетативные и соматоневрологические нарушения: головные боли, шум, гул, тяжесть в голове, ощущение пульсации в затылке и висках; повышенная потливость и гиперсаливация; дрожание пальцев рук и век; красный и белый дермографизм, субфебрилитет; повышенная метеочувствительность, непереносимость длительных поездок, духоты, жаркого климата.

• Со стороны сердечно–сосудистой системы: колебания артериального давления, склонность к тахикардии, лабильность пульса, кардиалгии, ощущения жара–зябкости;

• Со стороны системы дыхания – инспираторная одышка;

• Со стороны желудочно–кишечного тракта – диспепсические расстройства с чередованием запоров и поносов, чувством переполнения и тяжести в области желудка после еды, отрыжки типа аэрофагии;

• Со стороны мочеполовой системы – эпизоды полиурии с частым мочеиспусканием (через 15–20 мин.), снижение потенции и преждевременная эякуляция у мужчин, аноргазмия у женщин.

• Расстройства сна: трудности с засыпанием, поверхностный сон с обилием сумбурных сновидений, частые пробуждения среди ночи, отсутствие чувства отдыха после сна, сонливость в дневное время.

С динамических позиций выделяют следующие формы (стадии) астенического синдрома.

1. Гиперстеническая астения характеризуется ослаблением процессов внутреннего торможения, в результате чего на первый план выступают эмоционально–гиперестетические расстройства, (вспыльчивость, нетерпеливость, внутреннее напряжение, неспособность сдерживаться). Эмоции бурные, кратковременные, за которыми следует усталость, чувство разбитости с головной болью, общим недомоганием.

2. Астения с синдромом раздражительной слабости (переходная) характеризуется в равной мере представленными симптомами раздражения и утомляемости.

3. Гипостеническая астения характеризуется развитием охранительного торможения, понижением корковой возбудимости. Доминируют утомляемость и чувство бессилия, безрадостность.

Клинические разновидности астенического синдрома представлены четырьмя формами.

1. Невротическая астения (неврастения) – ыыраженное ослабление нервной системы в результате перенапряжения раздражительного или тормозного процесса либо их подвижности. Реакция на симптоматику нередко гротескная, более выражена, чем объективно регистрируемый уровень астении, велик субъективный компонент усталости. Увеличение умственной нагрузки ведет к усилению астении, накоплению усталости.

2. Церебрастения – астения на фоне нарушения метаболизма нейронов (травмы, инфекции, интоксикации или органические заболевания) головного мозга. Степень выраженности астении больше, чем ее осознавание. Увеличение нагрузки ведет к накоплению астении и декомпенсации основного заболевания.

3. Псевдоастения наблюдается в рамках шизофрении. Усиление астении не связано с увеличением нагрузки. Симптомы астении постоянны, не ослабевают и не нарастают, схожи с деперсонализацией/дереализацией. Выявляется диссоциация между жалобами на высокую утомляемость и отсутствием признаков истощаемости в объективном статусе.

4. Псевдоневрастения – состояние, напоминающее по клинической картине истинную неврастению, но имеющее особый механизм развития, в основе которого лежат истерические механизмы и «утомление побуждений продолжать труд». Возникает в ситуациях невозможности справиться с нагрузкой при восприятии трудовой деятельности как бесцельной, при занятиях которой быстро возникает ощущение усталости, вялость, сонливость. В то же время при других видах деятельности, особенно при увлекательных занятиях, самочувствие и работоспособность остаются нормальными. Имеется компонент «условной желательности болезни» – симптомы освобождают больного от неприятной работы. В отличие от классической истерии, при псевдоневрастении возникают не диссоциативные или конверсионные расстройства, а астенические проявления.

Лечение:

1. Немедикаментозная терапия направлена на активировацию обмена и восстановление функций организма, нормализацию режима труда и отдыха.

• Психотерапия (рациональной и личностноориентированной). Рациональная психотерапия подразумевает убеждение пациента в отсутствии «серьезных» заболеваний, формирование у него позитивного мироощущения. Личностноориентированная (реконструктивная) психотерапия направлена на формирование здорового образа жизни.

• Лечебная физкультура, физиотерапия, санаторно–курортное лечение.

2. Психофармакотерапия

• Адаптогены – воздействуют на организм человека за счет высокой концентрации комплекса биологически активных веществ; используют как тонизирующее средство, для профилактики переутомления; оптимизируют восстановительные процессы в ЦНС, снимают усталость и повышают работоспособность.

• Ноотропы – обладают способностью снижать неврологический дефицит и  улучшать кортикосубкортикальные связи. Основной механизм действия – влияние на метаболические и  биоэнергетические процессы в нервной клетке и взаимодействие с нейромедиаторными системами мозга. Нейрометаболические стимуляторы улучшают проникновение через гематоэнцефалический барьер и утилизацию глюкозы.

• Антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): циталопрам, флуоксетин, сертралин . Пипофезин – ТЦА из группы неизбирательных ингибиторов нейронального захвата моноаминов, оказывающий тимолептическое и седативное действие. Блокируя обратный нейрональный захват моноаминов пресинаптическими мембранами, пипофезин увеличивает их содержание в синаптической щели, что приводит к купированию симптомов депрессии.

• Транквилизаторы – главным эффектом транквилизаторов является анксиолитический (противотревожный). Анксиолитическое действие проявляется в  уменьшении беспокойства, тревоги, страха (антифобическое действие), снижении эмоциональной напряженности.

23.Дисморфофобия. Клиническая характеристика.

Дисморфофобией (дисморфоманией) – болезненная идею мнимого или необоснованно преувеличенного физического недостатка либо порока, определяющего внешнюю непривлекательность.

1. Идеи физического недостатка.

2. Бред отношения («все смотрят и смеются»).

3. Пониженное настроение, вплоть до тяжелой депрессии с мыслями о самоубийстве.

Синдром дисморфомании не является нозологически специфичным, он может быть как признаком кратковременной дисгармонии в подростковом периоде, так и этапом в формировании более тяжелого заболевания (шизофрении).

Небредовая дисморфомания – у немногих больных присутствует критическое отношение к своим переживаниям, с ними удается достичь хорошего взаимопонимания. Прогноз благоприятен.

Бредовая дисморфомании – больные полностью уверены в тяжелом дефекте внешности, они скрываются от окружающих, никому не доверяют, успокаивающие слова воспринимают как унизительную жалость. Может сопровождаться галлюцинациями. Необходим тщательный контроль за поведением больного, поскольку он может отказываться от еды, изводить себя бессмысленными или опасными процедурами, даже стремиться покончить с собой. Бредовая дисморфомания может быть проявлением шизофрении и требует специального лечения и обследования.

К разновидностям дисморфомании относят и синдром нервной анорексии.

Сама идея физического недостатка чаще всего является бредом паранойяльного типа (когда мысли об уродстве касаются совершенно правильной части лица или тела), реже — сверхценной идеей (в этом случае небольшой дефект, например несколько искривленные ноги, воспринимается как «потрясающее уродство», «позор»).

Больным с идеями физического недостатка чрезвычайно свойственно стремление к «исправлению», «коррекции» тем или иным путем своего мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка.