18. Психические нарушения при травматических поражениях головного мозга (клиника начального, острого периодов).

В динамике травматических повреждений головного мозга выделяют 4 основных этапа: начальный, или острейший; острый, или вторичный; реконвалесценции, или поздний, и этап отдаленных последствий, или резидуальный.

В начальной стадии на первом плане стоят общемозговые симптомы и нарушение сознания в виде сопора или комы. Характерен при этом внешний вид больного, выраженная бледность лица, влажность кожных покровов. Отмечается расстройство сердечной деятельности центрального генеза: тахикардия со слабым наполнением пульса, реже - аритмия или брадикардия. Зрачки обычно расширены, реакция на свет отсутствует. При более легких поражениях эти симптомы могут наблюдаться частично или полностью отсутствовать.

В острой стадии происходит постепенное восстановление сознания, однако периоды ясного сознания могут сменяться его нарушением (вслед за обнубиляцией сознание проясняется, а затем вновь развивается легкое оглушение). Как правило, на этом этапе отмечается ретро-, антеро- или ретроантероградная амнезия. Могут возникать различные психотические состояния: делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания с психомоторным возбуждением, острый галлюциноз. В ряде случаев картина психоза в остром периоде принимает форму аменции с характерной спутанностью, инкогерентностью мышления, галлюцинациями и последующей амнезией. Реже на этом этапе могут встречаться такие синдромы, как кататоноподобный, маниакальный или депрессивный. Необходимо учитывать, что при наличии тяжелой черепно-мозговой травмы возможно развитие мории - состояния, близкого к эйфории с благодушием, беспечностью, с непониманием тяжести болезни. В остром периоде выявляется и определенная неврологическая симптоматика: параличи, парезы, афазии, апраксия. Иногда отмечаются и эпилептиформные припадки.

19. Нарушение сферы влечений. Различные формы расстройства влечений.

Влечение – состояние конкретной нужды, потребность в определенных условиях существования, зависимость от их наличия. (Желание – осознанное влечение).

Выделяют количественные изменения и извращения влечений (парабулии).

Количественные:

Гипербулия характеризуется общим повышением всех базовых в л е ч е н и й. У таких больных усиливается аппетит. Повышенная сексуальность у женщин проявляется стремлением наряжаться и кокетством, мужчины также проявляют повышенное внимание к своему внешнему виду. Потребность в общении проявляется навязчивостью, говорливостью. Они раздают деньги, вступают в драку с целью защитить «обиженного», при этом часто забывают о своей семье, оставляют без присмотра собственных детей. Данный симптом считают характерным проявлением маниакального синдрома.

Гипобулия - общее снижение воли и влечений. Следует учитывать, что у больных с гипобулией подавлены все основные потребности, включая и физиологические. Пациенты жалуются на отсутствие аппетита. Снижение сексуального влечения проявляется не только падением интереса к противоположному полу, но и отсутствием внимания к собственной внешности. Они погружены в мир собственных страданий и не могут проявлять заботу о близких. Подавление инстинкта самосохранения выражается в суицидальных попытках. Характерно чувство вины и стыда за свое бездействие и беспомощность. Гипобулия - характерное проявление депрессивного синдрома.

Ведущее расстройство при абулии - резкое снижение или утрата в о л и. При этом подавления физиологических влечений не происходит. Лень и безынициативность людей с абулией сочетаются с нормальной потребностью в пище, комфорте, сексуальном удовлетворении. Порой эти потребности удовлетворяются самыми простейшими, не всегда социально приемлемыми путями. У пациентов, страдающих абулией, исчезают высшие социальные потребности, они не нуждаются в общении, развлечениях, могут проводить в бездействии все дни, не интересуются событиями в семье и в мире. Абулия относится к стойким негативным расстройствам, вместе с апатией она составляет единый апатико-абулический синдром, характерный для конечных состояний при шизофрении.

Качественные:

Парабулиями называют различные извращения влечений. Так, извращение аппетита может проявляться перееданием (булимией), отказом от еды (нервной анорексией), поеданием несъедобного (пикацизмом, копрофагией). Описаны разнообразные извращения сексуального влечения. Нередко отмечается стремление к совершению асоциальных поступков: воровству (клептомании), бродяжничеству (дромомании), поджогам (пиромании), азартным играм (гэмблингу). Патологическими следует признать только те случаи извращения влечений, которые приводят к существенному нарушению адаптации человека в обществе, заставляют его совершать антисоциальные поступки или причиняют ему глубокие страдания.

Каждое из патологических влечений может быть выражено в различной степени. Принято выделять обсессивные и компульсивные влечения, а также импульсивные поступки.

Обсессивное (навязчивое) влечение предполагает возникновение желаний, которые больной может контролировать в соответствии с ситуацией. Это означает, что влечения, явно расходящиеся с требованиями этики, морали и законности, никогда не удовлетворяются и подавляются как недопустимые. Однако отказ от реализации желания вызывает у больного сильные переживания. Так, человек с навязчивым страхом загрязнения может на короткое время отказаться от мытья рук, хотя он постоянно мучительно думает об этом и ждет момента, когда ничто не помешает ему. Обсессивные влечения характерны для больных с неврозом навязчивых состояний.

Компульсивное влечение - мощное чувство, которое по силе сравнимо с такими жизненными потребностями, как голод, жажда, инстинкт самосохранения. Больные осознают извращенный характер влечения, пытаются сдерживать себя, но неудовлетворенная потребность вызывает невыносимое чувство физического дискомфорта. Патологическая потребность доминирует в их сознании, поэтому они быстро прекращают внутреннюю борьбу и удовлетворяют свое желание, даже если это связано с грубыми асоциальными поступками и возможностью последующего наказания. Ярким примером компульсивного влечения служит АС у страдающих алкоголизмом и наркоманиями. Компульсивные влечения также наблюдают у людей с психопатией (расстройством личности).

Импульсивные поступки человек совершает сразу же, как только возникает болезненное влечение, без предшествующей борьбы мотивов и без этапа принятия решения. Больные могут обдумывать свои поступки только после их совершения. В момент действия нередко присутствует аффективно суженное сознание, о чем можно судить по последующей частичной амнезии. Импульсивные поступки могут быть проявлением эпилептиформных пароксизмов. К подобным действиям также склонны больные шизофренией с кататоническим синдромом.

Парабулии рассматривают не как самостоятельные заболевания, а лишь как симптом.