15.Эпилепсия. Клинические закономерности течения.

Эпилепсия – хроническое эндогенно–органическое прогредиентное заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющееся стереотипной пароксизмальной симптоматикой (судорожная, бессудорожная) и характерными изменениями личности с нарастанием эгоцентризма, торпидности психических процессов и взрывчатости, приводящее у некоторых больных к специфическому (концентрическому) слабоумию.

Распространенность эпилепсии составляет 0,3–0,7% среди населения. Высокий риск возникновения болезни отмечают в детском и юношеском возрасте (у 75% пациентов первый приступ возникает до 18 лет), затем он существенно снижается и вновь повышается после 60 лет в связи с сосудистыми поражениями. В 12–20% случаев припадки носят семейный (наследственный) характер.

Течение эпилептической болезни в большинстве случаев прогрессирующее, с нарастанием частоты припадков, появлением новых вариантов пароксизмов, усилением дефекта личности и снижением интеллекта. Встречаются как злокачественные случаи заболевания, быстро приводящие к инвалидизации и грубому интеллектуальному дефекту, так и относительно благоприятные варианты болезни с редкими, хорошо контролируемыми лекарственной терапией припадками и сохранением профессионального статуса.

Появлению эпилептических припадков предшествует продромальный период заболевания.

• Единичные приступы судорожных и бессудорожных пароксизмов, возникающие на фоне экзогенной вредности (инфекционная лихорадка, патологическая реакция на вакцинацию, испуг, зубная боль и лечение у стоматолога, пребывание в духоте, перегрев на солнце).

• Приступообразно возникающая головная боль и расстройства сна (стереотипные кошмарные сновидения, сноговорение и снохождение, вздрагивания во время сна).

• Чувство утомления (астения) и снижение работоспособности.

Манифестация заболевания – повторяющиеся стереотипные эпилептические припадки. Возникновение первого пароксизма может быть спровоцировано приемом алкоголя, психологической травмой, соматическим заболеванием, однако в дальнейшем припадки следуют независимо от этих факторов. В процессе развития болезни частота припадков обычно нарастает.

Важная особенность эпилепсии – повторяемость и стереотипность психопатологических проявлений заболевания. Разнообразие пароксизмов обычно является плохим прогностическим признаком и свидетельствует о малой курабельности заболевания. Негативная симптоматика при эпилепсии выражается в нарастающем изменении личности, в исходе болезни может возникать мнестико–интеллектуальный дефект.

При длительном течении заболевания у больных часто возникает так называемый эпилептический характер. Своеобразно меняется и мышление больного, при неблагоприятном течении заболевания доходящее до типичного эпилептического слабоумия.

16. Понятие симптома, синдрома в клинике психических заболеваний. Их диагностическое и прогностическое значение.

Симптом психического расстройства - некий повторяющийся у разных больных феномен, указывающий на патологию, болезненное отступление от естественного течения психических процессов, ведущее к дезадаптации.

Симптомы составляют основу диагностики, однако их значимость может быть разной. В психиатрии практически не существует патогномоничных симптомов. Лишь некоторые из болезненных феноменов можно счесть довольно специфичными. Так, ощущение чтения мыслей, передачи их на расстоянии, чувство их насильственного вкладывания и отнятия довольно характерны для параноидной шизофрении. Большинство же признаков в психиатрии неспецифично. К примеру, расстройства сна, снижение настроения, тревога, беспокойство, повышенная утомляемость встречаются практически при любом психическом заболевании. Бред и галлюцинации возникают только при тяжелых заболеваниях, однако и они недостаточно специфичны, поскольку могут появляться не при одном, а при многих психозах.

Основное диагностическое значение симптомов реализуется через образованные от них синдромы. При этом симптомы различаются в зависимости от их положения в структуре синдрома. Симптом может выступать как облигатный, или синдромообразующий, признак. Так, снижение настроения - облигатный признак депрессии, а фиксационная амнезия - центральное расстройство при корсаков-ском синдроме. С другой стороны, приходится учитывать и факультативные симптомы, указывающие на особенности течения болезни у данного пациента. Так, появление тревоги и психомоторного возбуждения в составе депрессивного синдрома не является типичным, однако его обязательно следует учесть при диагностике, поскольку это может свидетельствовать о высокой вероятности суицида.

Иногда симптом непосредственно указывает врачу на необходимость специальных мероприятий, например, психомоторное возбуждение свидетельствует о высокой остроте состояния и становится показанием к госпитализации независимо от предполагаемого нозологического диагноза. Отказ от еды, активное стремление к самоубийству требуют активных действий врача еще до установления окончательного диагноза.

В психиатрии используют некоторые внесимптомные и надсиндромные свойства (качества), указывающие на нозологическую принадлежность симптома. Так, один из важнейших признаков шизофрении - расщепление (схизис). Расщепление - не симптом, а общая характеристика для всех симптомов шизофрении, выражающаяся в склонности к внутренним противоречиям, взаимоисключающим сочетаниям.

Синдромом называют повторяющееся сочетание симптомов, тесно связанных между собой общими механизмами происхождения и характеризующих текущее состояние больного.

Синдром - важнейшая диагностическая категория психиатрии. При этом синдромальный диагноз не рассматривают просто как один из этапов в установлении нозологического диагноза. Для решения многих практических вопросов психиатрии правильно описанный синдром значит много больше, чем верно поставленный нозологический диагноз. Поскольку причины большинства психических расстройств пока не определены, психиатры редко могут воздействовать на причину болезни. Основные применяемые в психиатрии лекарственные средства не обладают нозологически специфичным действием, поэтому назначение терапии в большинстве случаев ориентируется на ведущий синдром. Правильно определенный синдромальный диагноз позволяет быстро принять решение о плане дальнейших действий.

Если нозологический диагноз устанавливает основные тенденции течения болезни в целом, предполагаемый прогноз, то синдромальный диагноз характеризует текущее состояние пациента.

Хотя синдромы не указывают непосредственно на нозологический диагноз, их разделяют на более и менее специфичные. Так, апатико-абулическое состояние и синдром психического автоматизма Кандин-ского-Клерамбо довольно специфичны для параноидной шизофрении и исключительно редки при других заболеваниях. А вот депрессивный синдром крайне неспецифичен и возникает при очень широком круге эндогенных, психогенных, соматогенных и экзогенно-органических заболеваний.

17. Умственная отсталость, определение. Этиологические факторы возникновения. Клинические формы проявления.

Умственная отсталость (олигофрения) - группа непрогредиентных психических расстройств органической природы, проявляющихся общим психическим недоразвитием с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способностей, возникшим вследствие причин, подействовавших до завершения формирования основных процессов мышления (до рождения или до 3 лет).

К олигофрениям не относят расстройства интеллекта при прогрессирующих психических заболеваниях, таких как шизофрения и эпилепсия, а также расстройства интеллекта вследствие тяжелых органических повреждений (травм, инфекций, интоксикаций), возникшие в старшем возрасте (после 3 лет), когда основные компоненты интеллектуальной деятельности уже достаточно сформировались.

Основное проявление олигофрении — психическое недоразвитие — в зависимости от ее формы может сочетаться с различными физическими, неврологическими, психическими, биохимическими, эндокринными и другими нарушениями. Олигофрении не являются болезнью в полном смысле слова. Это не болезненный процесс, а патологическое состояние — результат когда-то подействовавшей вредности, следствие какого-то давнего болезненного процесса, вызвавшего задержку развития личности в целом и в первую очередь умственного развития.

Типы умственной отсталости по этиологии и патогенезу:

• эндогенные и генетические - хромосомные аберрации (болезнь Дауна, синдром Мартина-Белл), наследственные энзимопатии (фенилкетонурия, гомоцистинурия, лейциноз, галактоземия, гаргоилизм, синдром Марфана, синдром Леша-Нихена1 и др.), сочетанное поражение ЦНС и костной системы (дизостозы, ксеродермии);

• эмбриопатии и фетопатии - последствия внутриутробных инфекций (краснухи, гриппа, эпидемического паротита, токсоплазмоза, листериоза, сифилиса), интоксикаций в периоде беременности (например, прием алкоголя и лекарственных средств), гормональных нарушений у матери, гемолитической желтухи;

• вредности перинатального и постнатального периодов - последствия родовой травмы и асфиксии, перенесенные в детстве травмы и инфекции (энцефалиты и менингоэнцефалиты), эпилепсия, возникшая в первые годы жизни.

По степени психического недоразвития всех страдающих олигофренией независимо от формы заболевания принято подразделять на три группы: 1) с наиболее резко выраженным дефектом психического развития (идиотия); 2) со средней степенью (имбецильность) и 3) с легкой выраженностью олигофрении (дебильность).

1. Идиотия (глубокая умственная отсталость, IQ ниже 20%.) Является наиболее тяжелой степенью задержки психического развития.

При глубокой идиотии почти полностью отсутствует познавательная деятельность. Такие больные обычно никак не реагируют на окружающее, ничем, даже громким звуком или ярким светом, не удается привлечь или во всяком случае сколько-нибудь задержать их внимание. Они неспособны к каким-либо дифференцировкам; часто не узнают даже мать, что здоровый ребенок делает уже в несколько месяцев. Подобное глубокое нарушение познавательной деятельности определяется как неспособность образовывать представления, образовывать новые связи. Больные с тяжелой формой идиотии не приобретают никаких навыков самообслуживания, не могут одеться или раздеться, пользоваться ложкой, вилкой. Эмоциональные реакции страдающих глубокой идиотией крайне примитивны, они не умеют плакать или смеяться, не могут радоваться, способны лишь к злобно-гневливым вспышкам. Двигательные реакции их также характеризуются бедностью, малой координированностью, примитивностью. Речь у страдающих глубокой идиотией полностью отсутствует. Они не только не понимают обращенных к ним слов, но даже неспособны издавать сколько-нибудь членораздельные звуки.

2. Имбецильность (умеренная/тяжелая УО, IQ 35-49%/20-34%). Средняя степень задержки психического развития . При имбецильности познавательная деятельность нарушена таким образом, что страдающие олигофренией уже могут образовывать представления, но более высокий этап психической деятельности — образование понятий — для них невозможен или резко затруднен. У них отсутствует способность к абстрактному мышлению, обобщениям. Не только в состоянии приобретать основные навыки самообслуживания, такие как одевание, самостоятельная еда, элементарная опрятность, но могут быть приучены и к простейшему труду. Понимают простую речь и сами могут усвоить небольшой запас слов. Речь их, как правило, косноязычна и состоит чаще всего из очень коротких стандартных фраз. К самостоятельному мышлению неспособны, поэтому их адаптация к окружающему возможна только в привычной, хорошо знакомой обстановке. По поведению подразделяют на 2 группы: одну из них составляют очень живые, подвижные, активные, непоседливые, а другую — вяло-апатичные, ни на что не реагирующие, равнодушные ко всему, кроме утоления естественных потребностей. По характеру: очень добродушных, покладистых, приветливых, общительных и злобно-агрессивных и упрямых.

3. Дебильность (легкая УО, IQ 50-69%). Самая легкая степень психического недоразвития. Нарушения познавательной деятельности выражаются главным образом в неспособности к выработке сложных понятий и вследствие этого в невозможности сложных обобщений, абстрактного мышления или при более легкой степени дебильности — в ограниченности абстрактного мышления. Преобладает конкретно-описательный тип мышления, им трудно охватить ситуацию целиком, чаще всего они улавливают лишь внешнюю сторону событий. Могут учиться в школе, но усвоение материала дается им с большим трудом. Выраженная внушаемость, легкое попадание под чужое влияние. Чрезвычайно важным является правильная организация труда и быта. При разумном руководстве вполне могут овладеть несложной специальностью. Могут жить самостоятельно, но чаще нуждаются в руководстве и поддержке.