6. Зависимость от алкоголя. Диагностические критерии, симптоматика на различных стадиях алкоголизма.

Алкоголизм - хроническое прогредиентное заболевание, которое характеризуется патологическим влечением к алкоголю (психической и физической зависимостью), изменением реакции на алкоголь, развитием в последующем соматических и неврологических расстройств, включая алкогольную энцефалопатию, а также изменениями личности вплоть до ее деградации.

Патологическое влечение к алкоголю представляет собой центральное расстройство при этом заболевании. В иерархии ценностей прием спиртного выходит на первое место, все жизненные события сопоставляются с возможностью алкоголизации и подчиняются ей (психическая зависимость). Прием спиртного становится неконтролируемым, принимаемые дозы спиртного превышают приемлемые рамки, часто больной выпивает вопреки упрекам окружающих, несмотря на явное ухудшение здоровья, семейных отношений и производственных результатов (утрата ситуационного контроля). Даже после прохождения курса лечения от алкоголизма влечение к спиртному стойко сохраняется, больные любят коллекционировать спиртные напитки, угощают ими знакомых, читают литературу о винах и крепких напитках (первичное патологическое влечение). Возобновление приема спиртного ведет к усилению потребности в нем (вторичное патологическое влечение), несмотря на тяжелое опьянение, больной стремится к употреблению все больших его порций (утрата количественного контроля).

Физическая зависимость от алкоголя выражается в том, что отказ от спиртного сопровождается серьезными нарушениями физиологических функций, формируется алкогольный АС (абстинентный синдром) (похмельный синдром, синдром отмены).

Центральным расстройством при АС бывает непреодолимая тяга к приему алкоголя. В отличие от состояния интоксикации, возникающего у человека без зависимости, спиртные напитки при синдроме отмены воспринимаются не как угроза, а как источник спасения. В этой ситуации ни стыд, ни страх нарушить данное обещание, ни угроза увольнения или наказания неспособны удержать больного (компульсивное влечение). Ярко выражены эмоциональные расстройства.

Критерии:

1. Влечение (тяга к алкоголю, психическая, физическое влечение-100% реализация)

2. Утрата самоконтроля (количественный и качественный)

3. Симптом опережения круга (синдром предвкушения)

4. Во 2 стадию формируется абстинентный синдром, в 1 стадии-нет; купирование только алкоголем(во 2 фазу); алкогольный психоз, психические нарушения выходят на первый план, 3 фаза-пик абстиненции 3-4 сут.

5. Синдром похмелья

6. Изменение формы опьянения

7. Изменение формы потребления ( характер ситуационный становится нормой; систематический запой — истинный и ложный)

8. Изменение толерантности (переносимости, утрата рвотного рефлекса)

9. Деградация личности (эгоцентризм)

Проявления алкогольного абстинентного синдрома (синдрома отмены)

Психические:

• компульсивное влечение к приему алкоголя;

• нарушения сна (трудности засыпания, кошмарные сновидения);

• тревога (вплоть до психотической);

• тоска, подавленность, идеи самообвинения; • раздражительность, злоба (дисфория);

• металкогольные психозы (делирий, галлюциноз, параноид и др.).

Неврологические:

• • тремор, нистагм, неустойчивость в позе Ромберга;

• • эпилептические припадки.

Соматические:

• • гиперемия лица и верхней половины тела;

• • выраженная потливость и жажда;

• • повышение АД и тахикардия, страх сердечной смерти;

• • головная боль, разбитость во всем теле;

• • отсутствие аппетита, тошнота, рвота;

• • одышка, нехватка воздуха.

Стадии:

1. I стадия (компенсированная - по Стрельчуку И.В., неврастеническая - по Портнову А.А.) характеризует переход от бытового пьянства к отчетливой зависимости от спиртного. Хотя прекращение приема спиртного не вызывает отчетливых физических симптомов, но стремление к приему алкоголя становится выраженным и постоянным (психическая зависимость). Характерен рост толерантности, предпочтение больной отдает более крепким напиткам, прежние дозы воспринимаются как явно недостаточные, он может, заметно не пьянея, выпить в 2-3 раза больше спиртного напитка, чем до начала болезни. Однако сильная тяга к алкоголю обычно заставляет его принять количество, явно превышающее его толерантность (утрата количественного контроля). Каждый прием алкоголя завершается довольно тяжелой степенью опьянения. Многие пациенты сохраняют способность держаться на ногах, но, будучи сильно пьяными, действуют автоматически, а после полностью амнезируют все события прошлого дня (амнестические формы опьянения, палимпсесты, блэкауты). Патологическое влечение в I стадии иногда называют обсессивным. Это означает, что больные часто находятся во власти постоянных мыслей о грядущем приеме спиртного, не могут отвлечься от этих мыслей. Ложная убежденность в способности контролировать ситуацию мешает больным обращаться за медицинской помощью в I стадии болезни.

2. II стадия (субкомпенсированная - по Стрельчуку И.В., наркома-ническая - по Портнову А.А.) характеризует полностью сформировавшуюся развернутую картину болезни. Центральным расстройством на этом этапе становятся тяжелый алкогольный АС и тесно связанное с ним компульсивное влечение к алкоголю. Испытывая стыд, они все же выпивают перед работой, нарушают данное начальнику или жене обещание. Для избавления от чувства вины они вынуждены использовать мощную систему психологических защит, извиняя себя. Психологическая защита мешает осознать факт болезни (утрата критики), больные явно переоценивают свою способность контролировать ситуацию. Тяжело протекающий алкогольный АС создает все необходимые условия для возникновения алкогольных психозов: делирия, галлюциноза, параноида, порой корсаковского психоза. Поскольку в I стадии алкоголизма отсутствуют условия для формирования психозов, перенесенный больным делирий довольно надежно свидетельствует о том, что болезнь перешла в развернутую фазу. Толерантность к алкоголю на II стадии достигает максимума и длительное время остается неизмененой (плато толерантности). На фоне тяжелого алкогольного АС больные не могут есть, испытывают бессонницу, не способны справиться с работой из-за выраженного тремора, ухудшения внимания и внутреннего беспокойства. Прием спиртного смягчает проявления синдрома отмены и несколько улучшает работоспособность. Возникает порочный круг, означающий, что больной не может работать из-за состояния похмелья, которое он «лечит» приемом алкоголя, спиртное же, в свою очередь, также мешает ему работать и становится причиной нового приступа похмелья. У части больных наблюдают выраженные депрессивные расстройства и суицидальные попытки. Изменения личности в II стадии болезни становятся весьма заметными. Часто утрачивается чувство стыда, возникают беспечность, неразборчивость в знакомствах. В сложных ситуациях при отсутствии денег больной может пойти на воровство или подлог, продать вещи, принадлежащие детям и супруге, для того чтобы приобрести спиртное. На фоне компульсивного влечения он не заботится о качестве и безопасности спиртных напитков, может выпить токсичный суррогат алкоголя. При соматическом обследовании обнаруживают отчетливые признаки поражения внутренних органов: жировую дистрофию печени, гипертоническую болезнь. Высока вероятность резкой соматической декомпенсации: острого панкреатита, геморроидальных кровотечений или тромбоза геморроидальных узлов, аритмии и внезапной остановки сердца. Неосторожность приводит к частым травмам, возможно обморожение. На фоне постоянно сохраняющейся тяги к спиртному у большинства пациентов все же отмечают более или менее длительные периоды полного воздержания от алкоголя. Таким образом, длительные периоды злоупотребления (псевдозапои) перемежаются короткими эпизодами полной трезвости.

3. III стадия (декомпенсация - по Стрельчуку И.В., энцефалопати-ческая - по Портнову А.А.) характеризует исход болезни с развитием необратимых изменений во всех системах и органах. Вследствие тяжелого поражения печени (вплоть до цирроза) инактивация этилового спирта проходит медленно, поэтому резко снижается физическая переносимость алкоголя (снижение толерантности). Отчетливо заметны признаки поражения ЦНС и периферической нервной системы. Почти у всех больных можно выявить периферическую полинейропатию (снижение чувствительности в ногах, парестезии, боль, нарушения походки). Энцефалопатия проявляется снижением сообразительности, уменьшением словарного запаса, утратой прежней профессиональной смекалки. Настроение больных часто благодушное, беспечное, характерен плоский, «алкогольный» юмор. Все это составляет картину заключительной фазы алкогольной деградации личности. Еще более повышается вероятность возникновения алкогольных психозов, протекают они более тяжело с декомпенсацией работы всех регуля-торных систем, часто развивается корсаковский амнестический психоз. Соматические расстройства становятся необратимыми, приводят к беспомощности и инвалидизации. Больные страдают от печеночной, сердечной, легочной недостаточности, отеков, кровотечений из расширенных вен пищевода, трофических язв на конечностях, инфекций, протекающих на фоне снижения иммунитета. В конце концов перечисленные расстройства становятся причиной смерти больных. Обычно психоз возникает не на высоте опьянения, а после прекращения массивной алкоголизации, поэтому многие специалисты обозначают такие психозы как металкогольные, то есть развивающиеся после выхода из состояния тяжелой алкогольной интоксикации. Психозы часто протекают остро, нередко завершаются полным выздоровлением, однако возможна их хронизация, у части больных формируется стойкий, необратимый дефект (энцефалопатия). Среди острых алкогольных психозов самый частый - белая горячка (алкогольный делирий), его доля среди всех случаев алкогольных психозов составляет более 80%. Намного реже возникают другие варианты психозов: алкогольный галлюциноз и алкогольный параноид.

Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) - алкогольный психоз в форме иллюзорно-галлюцинаторного помрачения сознания с преобладанием сценоподобных истинных галлюцинаций и парейдолий. Характерны также вторичный бред, выраженное чувство страха, психомоторное возбуждение, нарушение ориентации в месте и времени, частичная амнезия периода помрачения сознания. Проявления белой горячки крайне разнообразны, но центральное место в клинической картине психоза всегда занимают быстро сменяющиеся сценоподобные картины, состоящие из иллюзий и истинных галлюцинаций.