2. Диагностика и лечение ревматизма.

Диагностика

Диагностические критерии ревматизма Киселя—Джонса:

• Большие критерии

 Кардит.

 Полиартрит.

 Хорея.

 Кольцевидная эритема.

 Подкожные ревматические узелки.

• Малые критерии

 Клинические: артралгия, лихорадка.

 Лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ.

 Удлинение интервала Р-R на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при эхокардиографии.

• Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСА-инфекцию

 Положительная БГСА-культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения группового БГСА-АГ.

 Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых AT.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

• Особые случаи

 Изолированная («чистая») хорея при отсутствии других причин.

 «Поздний» кардит - растянутое во времени (>2 мес) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита (при отсутствии других причин).

 Повторная ОРЛ на фоне ХРБС (или без неё).

А.И.Нестеровым сформулированы ранние диагностические признаки ревматизма, объединенные в 3 основных синдрома: клинико-эпидемиологический, клинико-иммунологический и кардиоваскулярный.

Клинико-эпидемиологический синдром включает анамнестически четко выявляемую стрептококковую инфекцию в преддверье первых симптомов ревматизма, а также стрептококковое «окружение» заболевшего в непосредственной близости больного - в быту, школе, на производстве.

Клинико-иммунологический синдром обобщает клинические и лабораторные показатели. К клиническим относятся немотивированная задержка восстановления бодрости и полной работоспособности вслед за носоглоточной инфекцией, быстрая утомляемость после привычной нагрузки, ранее необычная для больного потливость, субфебрилитет, артралгии, сердцебиение. Лабораторные показатели отражают в первую очередь состояние общей иммунологической и воспалительной активности.

Кардиоваскулярный синдром базируется на обобщении субъективных и объективных параметров, которые определяются при клиническом и инструментальном обследовании больного, подтверждая наличие кардита и других экстракардиальных локализаций ревматического процесса.

Лечение.

Немедикаментозное лечение:

Режим: соблюдение постельного режима на 2-3 нед болезни.

Диета: богатая витаминами и белком с ограничением соли и углеводов.

Этиотропная (артистрептококковая терапия).

Бензилпенициллин применяют в течение 10 дней по 500000-1000000 ЕД 4 раза в сутки в/м,

Глюкокортикоиды.

Показаниями к назначению ГКС являются:

1.Первичный ревмокардит (особенно умеренно и ярко выраженный).

2.Полисерозит.

3.Хорея.

4.Возвратный ревмокардит II и III степени активности в том числе с наличием сердечной недостаточности.

Преднизолон назначают взрослым 20 мг/сут в 1 приём утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед)

НПВП.

Наряду с кортикостероидами при лечении ревматизма широко используется изолированное назначение различных нестероидных препаратов.

Показаниями к назначению НПВП являются:

1. Слабо выраженный вальвулит.

2. Ревматический артрит без вальвулита.

3. Минимальная активность процесса (СОЭ <30 мм/ч),

4. Длительное лечение при стихании активности процесса и отмена ГКС.

5. Возвратный ревмокардит на фоне тяжелых пороков сердца и недостаточности кровообращения.

6. Предупреждение обострения ревматизма в весенне-осенний период и особенно после перенесенных интеркуррентных инфекций (в сочетании с антибиотиками).

Диклофенак назначают взрослым по 25-50 мг 3 раза в сутки (1.5-2 мес)

В терапии затяжных и непрерывнорецидивирующих форм ревматизма, а также первичного ревмокардита с поражением клапанного аппарата используются препараты хинолинового ряда: делагил, плаквенил

Терапия застойной сердечной недостаточности

• Диуретики: петлевые - фуросемид; тиазидные и тиазидоподобные - гид-рохлортиазид, индапамид; калийсберегающие - спиронолактон, триамтерен.

• Блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин).

• Бета-адреиоблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол).

• Сердечные гликозиды (дигоксин).

Хирургическое лечение. Основные показания к хирургическому лечению больных ХРБС - выраженные клинические проявления порока сердца или его осложнения (застойная сердечная недостаточность III - IV функциональных классов, лёгочная гипертензия, систолическая дисфункция левого желудочка, стенокардия, мерцательная аритмия и т.д.). В целом характер оперативного вмешательства определяется морфологией клапанных изменений и состоянием больного.

БХ крови – холитический, цитолиза, им.воспаления синдромы - острый гепатит

ОАМ – гемолитическая желтуха

Задача: 1. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Стадия обострения.

ОСТАЛЬНОЕ: ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ, И ЛЕЧЕНИЯ С МЕТОДЫ СПИСАТЬ.

+3 РЕЦЕПТА

Билет 6.