Билет 41

1) Осложнения инфаркта миокарда (отек легких) клиника, диагностика лечение.

Наиболее выраженная форма острой СН – отек легких. Различают интерстициальный и альвеолярный отек легких. Интерстициальный отек легких, не сопровождающийся влажными хрипами, диагностируют по рентгенологическим признакам выраженного застоя в малом круге кровообращения.

При «классическом» альвеолярном отеке легких нарастают одышка, возбуждение и страх. Кожа, нередко влажная, приобретает серый оттенок (серо-бледная, бледно-цианотичная), слизистые оболочки синюшны, развивается тахикардия с ухудшающимся наполнением пульса. Появляются и быстро нарастают над всей поверхностью легких звучные крупнопузырчатые хрипы, заглушающие тоны сердца. Нередко это клокочущее, булькающее дыхание («лопаются пузыри») врач слышит, уже подходя к больному.

Следует отметить, что при аускультации можно выслушать и сухие хрипы (следствие застойного набухания слизистой оболочки мелких бронхов). Развернутая картина альвеолярного отека легких нередко сопровождается кашлем с жидкой пенистой, иногда розоватой мокротой, количество которой варьирует в широких пределах.

Диагностика: Ренген грудной клетки, и ЭКГ для установки причины отека.

лечение отека легких – улучшение оксигенации крови и снижение давления в капиллярах легких. Первая из них решается с помощью ингаляции кислорода катетеры с объемной скоростью 4-8 л/мин с тем, чтобы сатурация артериальной крови была не менее 90%. В наиболее тяжелых, рефрактерных к терапии случаях прибегают к интубации трахеи и ИВЛ.

Больной, как правило, принимает сидячее положение, это обеспечивает разгрузку МКК.

Медикаментозная терапия первой линии – препараты, уменьшающие приток крови к сердцу: органические нитраты, морфин, диуретики.

Органические нитраты- нитроглицерин 0,5 мг– эффективные венодилататоры. Важное, особенно в условиях острой коронарной недостаточности, свойство нитратов – их антиишемическое действие.

Важный компонент терапии отека легких – диуретики. Используют в/в болюсное введение фуросемида. Рекомендуемая первоначальная доза 40 мг. При развернутой картине альвеолярного отека легких, признаках задержки жидкости в организме, почечной недостаточности начальная доза может быть увеличена до 60-80 мг

При лечении застоя в малом круге кровообращения у больных ИМ с нормальным или повышенным АД следует как можно раньше подключать иАПФ, особенно с относительно коротким периодом полувыведения (например, каптоприл), начиная с минимальных доз (6,25 мг), ориентируясь на уровень САД (не должно быть <100 мм рт.ст.).

Обязательный компонент лечения больных ИМ, осложнившимся отеком легких – восстановление коронарного кровотока, причем баллонная ангиопластика имеет преимущества перед тромболитической терапией. По покаказаниям проводится коронарное шунтирование.

2) железодефицитная анемия. Этиология клиника диагностика.

Железодефицитная анемия - это анемия, обусловленная дефицитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо.

Этиология

Хронические кровопотери: Основные источники хронических кровопотерь:

Маточные кровопотери

Хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта

Кроме того, железо может теряться при носовых кровотечениях, при кровопотерях в результате заболеваний легких (при туберкулезе легких, бронхоэктазах, раке легкого).

Ятрогенные кровопотери — это кровопотери, обусловленные врачебными манипуляциями. Повышенная потребность в железе

Беременность, роды и лактация, Период полового созревания и роста.

Повышенная потребность в железе у больных В 12-дефицитной анемией может наблюдаться на фоне лечения витамином В12, что объясняется интенсификацией нормобластического кроветворения и использованием для этих целей больших количеств железа.

Интенсивные занятия спортом в некоторых случаях могут способствовать развитию железодефицитной анемии.

Недостаточное поступление железа с пищей

Нарушение всасывания железа

Основными причинами, являются: хронические энтериты и энтеропатии с развитием синдрома мальабсорбции; резекция тонкой кишки; резекция желудка

. Нарушения транспорта железа

Железодефицитная анемия, обусловленная снижением содержания в крови трансферина.

Клинические проявления железодефицитной анемии можно сгруппировать в два важнейших синдрома — анемический и сидеропенический.

Анемический синдром

Больные жалуются на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиения, одышку при физической нагрузке, появление обморочных состояний. Может появляться снижение умственной работоспособности, памяти, сонливость.

При объективном исследовании обнаруживается бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Нередко обнаруживается некоторая пастозность в области голеней, стоп, лица. Характерны утренние отеки — «мешки» вокруг глаз.

Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, который проявляется одышкой, тахикардией, часто аритмией, умеренным расширением границ сердца влево, глухостью тонов сердца, негромким систолическим шумом во всех аускультативных точках. При тяжелой и длительной анемии миокардиодистрофия может привести к выраженной недостаточности кровообращения.

Сидеропенический синдром проявляется многочисленными симптомами:

• извращение вкуса

• пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище;

• извращение обоняния

• дистрофические изменения кожи и ее придатков

• трещины, «заеды» в углах рта

• глоссит

• атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта

• симптом «синих склер» характеризуется синеватой окраской или выраженной

императивные позывы на мочеиспускание

• «сидеропенический субфебрилитет»

Диагностика железодефицитной анемии

При снижении гемоглобинового фонда железа появляются характерные для железодефицитной анемии изменения в общем анализе крови:

• снижение гемоглобина и эритроцитов в крови;

• снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах;

• снижение цветового показателя

• гипохромия эритроцитов

• анизоцитоз

• тенденция к лейкопении; количество тромбоцитов обычно нормальное;

• при выраженной анемии возможно умеренное увеличение СОЭ (до 20-25 мм/ч).

Биохимический анализ крови — характерно снижение уровня сывороточного железа и ферритина. Могут отмечаться также изменения, обусловленные основным заболеванием.

Анализы

ОАК:

ОАМ: Пиелонефрит

Задача: жкб в стадии обострения

План обследования:

• Общий анализ крови (в крови наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг вправо, ускорение СОЭ,

• Биохимическое исследование крови (повышение уровня общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина)

• Дуоденальное зондирование (проводится его микроскопическое, биохимическое, бактериологическое,)

• Кристаллография желчи

• Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы

• Рентгенологические методы исследования:

Обзорная рентгенография брюшной полост

Холецистографию

Эндоскопическая ретроградная холангиография

• Компьютерная томография

• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

• Эндоскопическое ультразвуковое исследование

• Билиосцинтиграфия

Лечение:

Общая характеристика диеты №5.

Пероральная литолитическая терапия: Проводится с помощью препаратов желчных кислот – дезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот. Препараты данной группы – хенофальк, (15мг) урсофальк(10мг), салофальк.

3. Лечение нарушений кишечной флоры – эубиотик (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней) в сочетании с пребиотиком (лактулоза (Дюфалак 5-10 мл 3 раза в день 3-4 нед); пробиотик (Бифиформ по 1 капсуле 2 раза в день 2-4 недели) в сочетании с Дюфалаком назначают по окончании приема эубиотика.

4. Спазмолитики

5. Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железа: бокаторы желудочной секреции – 4 недели (фамотидин 20-80 мг/сут в 1-2 приема натощак; эукинетик (Дюспаталин 400мг/сут); полиферментные препараты (Креон 10000 или Креон 25000 по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды) – 4 недели.

6. Одним из методов лечения ЖКБ являются:

• дистанционная литотрипсия

• контактный литолиз

Rp.: Caps. Chenodeoxycholic acidi 0,25 - №20 D.S. По схеме.

Rp: Tabl. Ciprofloxacini 0.5

D.t.d #20

S.По 1 таб 2 раза в день

Rp.: Sirupi Duphalaci 5%-200 ml  D.S. По 5-10 мл в сутки 3 раза в день