2) Астматический статус диагностика лечение

Под АС понимают тяжелый астматический приступ, резистентный к обычной для больной терапии бронходилататорами, ведущий к нарушениям газового состава и кислотно-основного баланса (КОБ) крови.

Диагностика:

Жалобы: ·     многочасовое, а иногда и продолжающееся более суток удушье с прекращением выделения мокроты; ·     выраженная слабость; ·      страх смерти; ·     отсутствие бронхорасширяющего эффекта или даже усиление бронхоспазма

Физикальное обследование: Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Оценка положения больного: характерно ортопноэ. Визуальная оценка наличия: ·     бочкообразной грудной клетки; ·     участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки; ·     удлиненного выдоха; ·     цианоза; ·     набухания шейных вен; ·     гипергидроз. Подсчет частоты дыхательных движений (тахипноэ). Исследование пульса (может быть парадоксальный), Подсчет частоты сердечных сокращений (тахикардия, в тяжелых случаях может быть брадикардия) Перкуссия легких: коробочный звук. Аускультация легких: жесткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. При АС отмечают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах легких, а в более тяжелых случаях – полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»)

Лабораторные исследования: 

· общий анализ мокроты (эозиинофилия) ·     общий анализ крови: повышение уровня всех клеточных элементов крови;

· исследование уровня общего и специфического Ig E ·     биохимический анализ крови: электролиты, повышение уровня α1- и γ-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот; ·     газовый состав крови: умеренная артериальная гипоксемия (РаО₂ 60–70 мм рт. ст.) и нормокапния (РаСО₂ 35–45 мм рт. ст.), далее – выраженная артериальная гипоксемия (РаО₂50-60 мм рт. ст.) и гиперкапния (РаСО₂ 50–70 и более мм рт. ст.); ·     кислотно-основное состояние крови: респираторный ацидоз, метаболический ацидоз.

Инструментальные исследования: 

· Бронходилатационный тест

· Бронхоконстрикторные тесты (падение ОФВ1 в ответ на ингаляцию с метахолином)

· Спирометрия

· рентгенография (для исключения легочного сердца)

· бодиплетизмография (диффузная способность легких)

· пикфлуометрия

·     измерение артериального давления (артериальная гипертензия, в тяжелых случаях может быть артериальная гипотензия);

·     пульсоксиметрия значительное снижение показателей сатурации кислорода; ·     ЭКГ

Лечение

Комплексная терапия АС включает:

– внутривенное введение глюкокортикостеройда;

– введение б2-агонистов короткого действия (сальбутамол) через небулайзер;

– внутривенное капельное введение метилксантинов (аминофиллин);

– инфузионную терапию;

– при анафилактической форме – парентеральное введение адреналина;

– оксигенотерапию;

– при гиповентиляции и гиперкапнии – искусственная вентиляция легких (ИВЛ);

– при присоединении бактериальной инфекции – антибактериальные препараты.

СГК являются базисными препаратами при АС - доза преднизолона составляет около 40-50 мг в сутки. Срок приема 5-7 дней.

б2-агонисты короткого действия водятся помощью небулайзера. Доза сальбутамола в растворе для ингаляционной терапии составляет 2,5–5 мг 3-4 раза в сутки.

Аминофиллин (эуфиллин), относящийся к группе метилксантинов, по-прежнему остается средством, активно применяемым при АС:

– начальная доза аминофиллина – 5-6 мг/кг в/в медленно (в течение 20 мин);

– дополнительная – 1,0 мг/кг/ч каждые 1-2 часа;

– далее 0,7-1,3 мг/кг/ч до улучшения состояния;

– максимальная суточная доза аминофиллина не должна превышать 2,0 г при постоянном контроле за сердечной деятельностью из-за угрозы развития аритмий;

Оксигенотерапия в лечении АС:

– показана в случае артериальной гипоксемии (РаО2 менее 60 мм.рт.ст.);

– концентрация О2 во вдыхаемом воздухе, как правило, 30–35%;

– скоростью ингаляций О2 1,0-5 л/мин, под контролем газометрии артериальной крови через 20-30 мин от начала оксигенотерапии, не допуская увеличения РаСО2 более чем на 10% и снижения рН менее 7,25.

Оксигенотерапия считается эффективной, если уровень РаО2 более 80

мм рт. ст. и CO2 более 90%.

Инголяционные короткодействующие б2-агонисты или комбинация их с ипротропием бромидом.

Анализы

ОАК: Нейтрофильный лейкоцитоз (указать в какую сторону)

БХ: Ревматизм (указать активный или нет)

Задача: пиелонефрит

План обследования: ОАК, ОАМ, БХ, УЗИ почек, Ренген, КТ, Радионуклеотидные, МРТ

Лечение:

(смотря какой в задаче хронич. Или острый)

Острый пиелонефрит без признаков Обструкции подлежит незамедлительному лечению антибактериальными препаратами. При обструктивном пиелонефрите лечение начинают с восстановления пассажа мочи с помощью установки катетера, стента или проведения нефростомии.

Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа:

• лечение в период обострения (практически не отличается по своим принципам

от лечения острого пиелонефрита);

• противорецидивное лечение.

Обычно лечение пиелонефрита начинают до результатов бактериологического исследования культуры. Адекватным выбором для лечения пациентов, не требующих госпитализации, является назначение внутрь ципрофлоксацина 7-10 дней в дозе 500 мг 2 раза, ципрофлоксацина с замедленным высвобождением в дозе 1000 мг в течение 7 10 днейили левофлоксацина в дозе 750 мг в течение 5 дней.

Как альтернативу фторхинолонам необходимо рассматривать ингибиторзащищенные пенициллины прежде всего амоксициллин/клавуланат.

Для лечения тяжёлого и осложнённого пиелонефрита необходима госпитализация.

Лечение, как правило, начинают с парентерального введения антибиотиков. Ципрофлоксацин внутривенно по 400 мг 2 раза в сутки

Левофлоксацин внутривенно по250- 500 мг

Rp.: Tabl. «Amoxiclav» 0,625 (0,375)

D.t.d. #15

S. по 1 т 3 р/сут

Rp: Tabl. Ciprofloxacini 0.5

D.t.d #20

S.По 1 таб каждые 12ч

Rp: Tabl. Levofloxacini 0.5

D.t.d #10

S.По 1 таб каждые 12ч