2. Болезнь Крона: клиника, лечение, диагностика

Болезнь Крона – хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

КЛИНИКА

При остром течении БК отмечаются как местные, так и общие симптомы. К местным относятся боли в правой половине живота, чаще в правой подвздошной области. При пальпации этого участка живота может определяться напряжение передней брюшной стенки, в отдельных случаях - инфильтрат. К общим симптомам острой формы относятся лихорадка, а также характерные изменения периферической крови - увеличение СОЭ и лейкоцитоз. Наиболее типично для болезни Крона хроническое рецидивирующее течение с чередованием периодов обострения заболевания и ремиссии. Клиническая картина болезни при этой форме зависит от активности процесса, его локализации, характера осложнений. К ранним симптомам относятся вздутие живота, диарея, умеренные боли в животе. В разгар болезни одним из основных симптомов являются поносы, которые беспокоят практически почти каждого пациента. Тошнота и рвота редко беспокоят больных. Эти симптомы появляются лишь тогда, когда возникают признаки кишечной непроходимости. Аппетит обычно сохранен. При хроническом рецидивирующем течении болезни также наблюдаются и общие симптомы: общая слабость, бледность кожных покровов, снижение массы тела, лихорадка, ряд трофических расстройств, нарушения различных видов обмена веществ, эндокринные расстройства и др. Дефицит массы тела наблюдается почти у всех пациентов, лихорадка – примерно у половины больных. Температура тела чаще всего субфебрильная, повышение температуры не сопровождается ознобами, выделением пота. При гранулематозном колите лихорадка отмечается примерно у 3/4 пациентов. Поражение анальной области (вяло текущие анальные трещины с замедленной регенерацией, изъязвления, свищи анальной области)

Диагностика:

1. ОАК: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2. Б/х крови: гипопротеинемия, снижение содержания в крови натрия, калия, кальция, холестерина, повышение С-реактивного белка, изменение показателей функции печени (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ) при вовлечении её в патологический процесс.

3. Копрологическое исследование, исследование фекального кальпротектина (маркера воспалительного заболевания кишечника)

4. Микробиологическое исследование кала на наличие токсина Clostridium difficile, шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, дизентерийной амебы, гельминтов, паразитов.

5. УЗИ: обнаружение конфигурации в виде кольца – так называемый симптом мишени

6. МРТ-определения абсцессов, внутренних свищей и перианальных осложнений

7. КТ-оценить толщину стенки пораженных участков кишечника, но и распознать осложнения (перфорацию, свищи).

8. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости -для выявления свободного воздуха в брюшной полости как признака перфорации стенки кишки, распознавания токсического мегаколона, обнаружения кишечной непроходимости.

9. Рентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрастированием и ирригоскопия: отмечается сужение пораженного участка кишки (симптом шнура), складки слизистой оболочки выявляются утолщенными, рельеф сглажен, пораженный отдел кишки принимает вид ригидной трубки, непораженные отделы оказываются расширенными. После опорожнения кишки обнаруживаются остаточные контрастные пятна.

10. Эндоскопическое исследование. В начальной стадии болезни обнаруживаются признаки отека подслизистого слоя, слизистая оболочка становится бледной, тусклой, складки ее представляются сглаженными, могут быть замечены петехии и точечные язвы. В последующие стадии болезни появляются глубокие продольные щелевые язвы-трещины. Подобные линейные язвы, разделенные отечной тканью, способствуют образованию отдельных островков, также напоминающих «булыжную мостовую».

11. Биопсия слизистой оболочки: изменения в виде саркоидной гранулемы (скопление эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), фокальной лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением.

Лечение:

Основные задачи терапии болезни Крона сводятся к снижению степени активности воспалительных изменений в кишечнике, профилактике наступления рецидивов и осложнений, а также профилактике оппортунистических инфекций.

1. Строго щадящая диета или даже прибегают к парентеральному питанию

2. Лекарственные средства, назначаемые при БК условно подразделяются на:

• Средства для индукции ремиссии: глюкокортикостероиды (ГКС) системные (преднизолон или метилпреднизолон) и топические (будесонид); 5-аминосалициловая кислота (5-АСК) и её производные (месалазин, сульфасалазин); биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол); антибиотики.

• Средства для поддержания ремиссии: 5-АСК и её производные (месалазин, сульфасалазин), иммуносупрессоры (азатиоприн, 6- меркаптопурин, метотрексат), биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол).

• Вспомогательные средства для профилактики осложнений заболевания и нежелательного действия лекарственных препаратов (омепразол, препараты кальция, железа и т.д.).

ЗАДАЧА: ибс, стенокардия напряжения 2фк

ДИАГНОСТИКА

· определение содержания в крови: гемоглобина, ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, глюкозы, аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ).

· ЭКГ в покое. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса: сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному

горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой ишемии миокарда.

· ЭКГ с физ.нагрузкой. боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ (появляется горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее чем на 1 мм ниже изолинии через 80 мс после точки j).

· ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ПРЕДСЕРДНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ. Во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.

· СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ. Критерием ишемии миокарда является депрессия сегмента ST> 2 мм при ее длительности не менее 1 мин.

· ЭХО-КГ В ПОКОЕ и СТРЕСС-Эхо-КГ

· КОРАНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ

· МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ СЕРДЦА И КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ

ЛЕЧЕНИЕ

· Отказ от курения, алкоголя. Выполнять ФН. Индивидуальные рекомендации по питанию. Лечение сопутствующих заболеваний.

· Антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота 75-150 мг/сут., 1р/день, желательно принимать после еды. Клопидогрел 75мг

· Гиполипидемические средства. Статины: аторвастатин 10-80мг 1р/д; симвастатит 20-40 мг.

· Бета-адреноблокаторы. Метопролол — β1-селективный БАБ (до 200 мг/сут). Карведилол – α1, БАБ с вазодилатирующими свойствами (до 50 мг/сут).

· Ингибиторы АПФ: периндоприл 2,5-10 мг/сут.

· Антагонисты кальция: амлодипин 2,5-10мг /сут

· Нитраты: нитроглицерин (применяют до ФН за 5-10 мину)

АНАЛИЗ: Бх- острый инфаркт, ОАК: лейкоцитоз влево ЭКГ: ИМ

БИЛЕТ 35