5. Инструментальная диагностика

• Наличие или отсутствие эрозий (пo данным рентгенографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования): - неэрозивный; -эрозивный.

• Рентгенологическая стадии (по Штейнброкеру):

I – околосуставный остеопороз;

II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;

III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах;

IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.

6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитруллинновому пептиду (АЦЦП)

• АЦЦП – присутствуют (+)

• АЦЦП – отсутствуют (-)

7. Функциональный класс (ФК)

• I – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью

• II – сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью

• III – сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью

• IV – ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью

8. Осложнения.

• Вторичный системный амилоидоз

• Вторичный артроз

• Остеопороз (системный)

• Остеонекроз

• Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)

• Подвывих в атлантоаксиальном суставе, в т. ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника

• Атеросклероз

ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ- Пациентам следует избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и прочее). Рекомендуют прекратить курение и ограничить приём алкоголя. Поддержание идеальной массы тела способствует уменьшению нагрузки на суставы и снижению риска летального исхода и развития остеопороза. Ортопедические методы направлены на профилактику и коррекцию типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника. Санаторно-курортное лечение рекомендуют только пациентам с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ:

• НПВП обладают прямым противовоспалительным действием.

Цель назначения НПВП при РА – купирование симптомов болезни (боли, скованности, припухлости суставов)- диклофенак, нимесулид, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб.

• Глюкокортикоиды- преднизолон

БАЗИСНАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

• метотрексат (7,5-15 мг/нед), фолиевая кислота 1- 5 мг/сутки

• лефлуномид (Арава)

• гидроксихлорохин

• сульфасалазин

• соли золота (водорастворимые

• инфликсимаб (Ремикейд) – блокатор ФНО-α

• ритуксимаб (МабТера) – угнетает функцию В-лимфоцитов

ЗАДАЧА: ХОБЛ (2 стадия)

Диагностика:

-Исследование функции внешнего дыхания при ХОБЛ-ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно)

--ПСВ

--Бронходилатационный тест-Прирост ОФВ1 на 15% от должного после введения препарата(сальбутамол) будет свидетельствовать о обратимой обструкции

--Рентген

--Оксиметрия-РО2<8.0кРа(<60 мм рт. ст.)

--Исследование мокроты

--Доп.методы- шаговая проба, Эхокг, бронхологическое исследование

Лечение:

Прекращение курения и исключить производственные вредности

· тиотропия бромид в дозе 18 мкг 1 раз в сутки;

· салметерол по 25-50 мкг 2 раза в сутки;

· формотерол по 4,5-9 мкг 2 раза в сутки или по 12 мкг 2 раза в сутки.

1. Rp: Tiotropii bromidi 0,000018 D.t.d: №30 in caps. S: Для ингаляций через аэролайзер по 1 капсуле 1 раз в сутки

Холинолитическое, бронходилатирующее средство

2. Rp.: Aerosolum «Salmeterol» № 1

D.S. По 2-4 ингаляции 2 раза в день.

Бронхолитик, β2 – адреномиметик.

3.Rp: "Formoterol" 100 dose. D.S. однократный вдох (12 мкг) препарата, при необходимости через минуту произвести повторный вдох.

Бета-адреномиметическое средство, стимулирующее преимущественно бета-адренорецепторы.

АНАЛИЗ: Общий анализ крови -лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, увеличение соэ, нейтрофиллез

Общий анализ мокроты -абсцесс легкого, лейкоциты во всем поле

ЭКГ: ИМ острейший в передней стенке и неполная блокада левой ножки пучка Гиса

БИЛЕТ 34

1. В-12 дефицитная анемия: этиология, клиника

Анемия - клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови. Принято считать анемией снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л и количества эритроцитов ниже 4 х 1012/л у мужчин и соответственно ниже 120 г/л и 3,7 х 1012/л у женщин.

Мегалобластные анемии - это группа анемий, обусловленных нарушением синтеза ДНК в эритрокариоцитах вследствие дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты и характеризующихся мегалобластным типом кроветворения.

Этиология

I. Нарушение секреции желудком «внутреннего фактора» - гастромукопротеина встречаются при атрофическом аутоиммунном гастрите с продукцией антител к париетальным клеткам и гастромукопротеину, тотальной гастрэктомии (реже - субтотальной резекции желудка), раке и полипозе желудка, токсическом действие высоких доз алкоголя на слизистую оболочку желудка.

II. Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике у больных с резекцией участка подвздошной кишки (более 60 см), при синдроме мальабсорбции различного генеза (ферментные энтеропатии, целиакия, тропическое спру, энтериты, болезнь Крона, амилоидоз кишечника), и лимфоме тонкой кишки. Замедлено всасывание В12 у больных хроническим панкреатитом с нарушением секреции трипсина. Снижают всасывание витамина В12 ряд лекарственных средств (колхицин, неомицин, бигуаниды, циметидин и др.).

III. Конкурентное расходование витамина В12 встречается при инвазии глистами (широкий лентец, власоглав и др.).

IV. Повышенный расход витамина В12 наблюдается при многоплодной беременности, хронической гемолитической анемии, миелопролиферативных заболеваниях, новообразованиях, тиреотоксикозе.

V. Нарушение поступления витамина В12 с пищей обусловлено неполноценным питанием или строгой вегетарианской диетой.

VI. Снижение запасов витамина В12 имеет место при выраженном циррозе печени.

Клиническая картина

Клиническая картина В12-дефицитной анемии характеризуется поражением трех систем: пищеварительной, кроветворной и нервной.

• Поражение пищеварительной системы. Больные жалуются на снижение или отсутствие аппетита, ощущение тяжести в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пищей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иногда в области прямой кишки. Для В12-дефицитной анемии характерен гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета (воспаленным и красным может оказаться весь язык), иногда с изъязвлениями.

• Нарушение системы кроветворения. Больные предъявляют жалобы характерные для анемического синдрома. Кожа обычно бледная, очень часто с лимонно-желтым оттенком (в связи с гипербилирубинемией, обусловленной гемолизом). Иногда при В12- дефицитной анемии повышается температура тела (не выше 38°С).

• Поражение нервной системы. Поражение нервной системы при В12-дефицитной анемии называется фуникулярным миелозом и характеризуется вовлечением в процесс задних и боковых столбов спинного мозга. Больные жалуются на слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, при быстрой ходьбе, ощущение ползания мурашек по ногам, онемение ног. Больным кажется, что они не чувствуют при ходьбе опоры под ногами. При преобладании поражения задних столбов нарушается глубокая, пространственная, вибрационная чувствительность; появляются сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе; снижаются сухожильные рефлексы; наблюдается атрофия мышц нижних конечностей. Может наступить нарушение функции тазовых органов (недержание мочи, недержание кала). При поражения боковых столбов спинного мозга неврологическая симптоматика иная: развивается нижний спастический парапарез с резким повышением сухожильных рефлексов и тонуса мышц нижних конечностей; нарушение функции тазовых органов характеризуется задержкой мочеиспускания и дефекации.