2.Хронический гепатит. Этиология, патогенез, классификация.

Хронический гепатит — это диффузный полиэтиологический воспалительно-дистрофический процесс в печени, обусловленный первичным поражением клеток печени, продолжительностью не менее 6 мес., не приводящий к нарушению архитектоники печени.

По этиологии выделяют:

1. хронический вирусный - воспаление печени вирусной этиологии, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 месяцев с момента возникновения и/или первоначального выявления болезни, вызванный вирусами гепатитовВ (± вирус D -дельта), С и D, Е, G, F, или другими вирусами чаще у иммуносупрессированных лиц (вирусы геморрагической лихорадки, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эбштейн-Барра, парамиксовирус, аденовирус).

2. Токсический

• А. алкогольный гепатит. Гепатотоксическая доза алкоголя 40-80 г абсолютного этанола в сутки: или - 100-200 мл водки, или 400-800 мл сухого вина, или - 800-1600 мл пива. У женщин в сравнении с мужчинами АБП развивается при употреблении меньших количеств алкоголя.

• Б. лекарственный. Все лекарственные средства по воздействию на клетки печени подразделяются на: а) истинные гепатотоксичные препараты: салицилаты в дозе более 2 г, альфаметилдофа, тетрациклины; б) препараты, вызывающие холестаз: туберкулостатики, оральные контрацептивы, анаболические стероиды, аминазин и др. транквилизаторы; в) препараты, вызывающие идиосинкрозию – могут быть любые препараты.

• С. гепатит от воздействия химических соединений (СС14, другие хлорированные углеводы, тринитротолуол, медь, желтый фосфор, инсектициды, фунгициды, бензолы, фенолы, отравление грибами рода Amanila токсин Bacillus cereus)

3. Аутоиммунный гепатит (типы I, II и III).

4. реактивный (на фоне других заболеваний);

5. При наследственных нарушениях обмена веществ (может развиваться, например, при болезни Вильсона, наследственном гемохроматозе, дефиците альфа1-антитрипсина)

6. Вторичный билиарный – возникает при нарушении оттока желчи

7. Идиопатический

Патогенез зависит от этиологического фактора, вызвавшего гепатит

Фазы течения хронической НV-инфекции:

1) Репликативная - размножение вируса, острая фаза заболевания.

2) Фаза интеграции, иммунного клиренса. Воздействуя на гепатоцит, инфект инициирует механизмы элиминации вирусов из гепатоцитов: цитолиз гепатоцитов, опосредованный Тлимфоцитами→ апоптоз гепатоцитов, опосредованный Тлимфоцитами→ цитокинзависимые реакции.

Алкогольный гепатит

Механизм повреждения печени:

Токсическое действие ацетальдегида →Нарушение липидного обмена →Нарушение функции митохондрий→Повышение клеточного редокспотенциала→ Гипоксия и фиброз→ Иммунные механизмы хронизации патологии

Основные виды алкогольного поражения печени: 1) Стеатоз (жировая дистрофия печени). 2) Алкогольный гепатит. 3) Алкогольный цирроз печени.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Активность. Этот показатель определяют по:

1. Клиническим критериям (степени выраженности болевого синдрома, лихорадки, наличию синдромов холестаза, портальной гипертензии, отёчно-асцитического, печёночной энцефалопатии).

2. Биохимическим критериям (аланиновая и аспарагиновая трансаминазы: АЛТ, АСТ)

• I – минимальная активность (повышение нормального уровня активности АлТ до 3 раз).

• II – умеренная активность (уровень АлТ в сыворотке крови повышен до 10 раз).

• III – выраженная активность (уровень АлТ более чем в 10 раз превышает нормальный).

3.Гистологическим критериям (воспаление и фиброз в ткани печени).

Стадии гистологической активности (R. J. Knodel)

• Перипортальные и мостовидные некрозы – 0 -10 баллов

• Внутридольковые дистрофия и очаговые некрозы – 0 – 4 балла

• Портальное воспаление - 0 – 4 балла

• Фиброз - 0 – 4 балла

Стадии фиброза. Стадия хронического гепатита отражает прогрессирование болезни и определяется степенью фиброза:

0 — фиброза нет,

1 — легкий фиброз,

2 — умеренный фиброз,

3 — тяжелый фиброз (в том числе мостовидный),

4 — цирроз печени.

ЗАДАЧА: СКВ подострое течение, активность 2, с поражением почек, кожи и слизистых, суставов, серозных оболочек, системы крови. Осложнения: Двусторонний плеврит и АГ 2 степени.

ДИАГНОСТИКА: ЕСЛИ НАДО!

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови

• Увеличение СОЭ наблюдается часто, но плохо коррелирует с клинической активностью заболевания (может быть в пределах нормы у больных во время обострения и повышаться в период ремиссии).

• Лейкопения (обычно лимфопения) коррелирует с клинической активностью заболевания.

• Гипохромная анемия может быть следствием хронического воспалительного процесса, скрытого желудочного кровотечения, приёма некоторых лекарственных препаратов. Аутоиммунная гемолитическая анемия развивается редко, в основном при активных формах болезни.

• Тромбоцитопения обычно наблюдается у пациентов с вторичным АФС.

Анализ мочи. Выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию, степень выраженности которых зависит от клиникоморфологического варианта волчаночного нефрита.

Биохимический анализ крови. Отклонения биохимических показателей неспецифичны, зависят от характера поражения внутренних органов в различные периоды болезни. Увеличение уровня СРБ не характерно, в большинстве случаев отражает развитие сопутствующей инфекции.

Иммунологические исследования

• Антинуклеарный фактор (АНФ) или антиядерный фактор в высоком титре выявляют у 95% больных СКВ. Отсутствие АНФ ставит под сомнение диагноз СКВ.

• Антитела к двуспиральной ДНК выявляют у 20-60% больных. Относительно специфичны, повышение уровня коррелирует с активностью заболевания и развитием волчаночного нефрита.

• Антитела к Sm (Smith) выявляют у 10-30% больных, высоко специфичны.

• Антитела к фосфолипидам – антитела к кардиолипину (увеличение уровня IgG и/или IgM), волчаночный антикоагулянт, ложноположительная реакция Вассермана –характерны для АФС.

• Снижение общей гемолитической активности комплемента и его отдельных компонентов (СЗ и С4) наблюдается у больных волчаночным нефритом, коррелирует с активностью нефрита (особенно СЗ).

Инструментальные методы исследования

Опорно-двигательный аппарат (при наличии показаний): рентгенография костей и суставов, УЗИ суставов и мягких тканей, магнитнорезонансная томография (МРТ), денситометрия (определение минеральной 16 плотности костей) – до начала лечения, затем ежегодно.

Дыхательная система: рентгенография органов грудной клетки (не реже 1 раза в год), при наличии показаний – функциональные тесты, бронхоскопия, компьютерная томография (КТ) лёгких, эхокардиография (ЭхоКГ) для диагностики лёгочной гипертензии.

Сердечно-сосудистая система: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ сосудов с измерением толщины комплекса «интима-медиа» и диаметра сонных артерий (выявление субклинических признаков атеросклероза). При наличии показаний – мониторирование ЭКГ по Холтеру, ангиография и пр.

Желудочно-кишечный тракт: эзофагогастродуоденоскопия (не реже 1 раза в год), УЗИ органов брюшной полости, при наличии показаний – КТ и МРТ. Нервная система: МРТ, КТ, электроэнцефалография при наличии показаний.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Общие рекомендации: снижение психоэмоциональной нагрузки, уменьшение пребывания на солнце, активное лечение сопутствующих заболеваний.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Наиболее важные лекарственные средства для лечения СКВ – ГК, цитотоксические препараты, гидроксихлорохин, нестеройдные противовоспалительные препараты (НПВП).

ГК- преднизолон

Rp. Tabl. Prednisoloni 0,005(0.001)

D.t.d №50

S.Внутрь 4 таблетки в 8 и 2 таблетки в 12

Цитотоксические препараты, Циклофосфамид (циклофосфан)–

Rp: Tabl. Cyclophosphamidi 0,05  D.t.d: №10.  S: По 1 таблетке в день

Нестероидные противовоспалительные препараты- ортофен (диклофенак)

Rp: Tabl. Ortofeni 0,025

D.t.d. №20

S: По 1 таблетке 3 раза в день

АНАЛИЗ: анемия, лейкоцитоз (со сдвигом влево?), анализ плевральной жидкости - экссудативный плеврит

ЭКГ: ИМ

БИЛЕТ 33