2.Болезнь Крона. Диагностика. Лечение.

Болезнь Крона (БК) – хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования

При исследовании общего анализа крови обнаруживаются анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Характерны в биохимическом анализе крови гипопротеинемия, снижение содержания в крови натрия, калия, кальция, холестерина, повышение С-реактивного белка, изменение показателей функции печени (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ) при вовлечении её в патологический процесс.

В план обследования пациента БК входят: общий анализ мочи, копрологическое исследование, исследование фекального кальпротектина (маркера воспалительного заболевания кишечника), микробиологическое исследование кала на наличие токсина Clostridium difficile, шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, дизентерийной амебы, гельминтов, паразитов.

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование

Классическим УЗ-признаком воспалительных изменений стенки кишечника, выявляемых при поперечном сечении, служит обнаружение конфигурации в виде кольца – так называемый симптом мишени.

Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Компьютерная томография (КТ) считается «золотым стандартом» выявления внекишечных проявлений заболевания, таких как абсцессы, флегмоны, увеличение лимфатических узлов. КТ-энтерография дает возможность не только оценить толщину стенки пораженных участков кишечника, но и распознать осложнения (перфорацию, свищи). Информативность результатов КТ в значительной мере зависит от степени контрастирования просвета кишечника, поэтому исследование требует специальных методик для его проведения.

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости. Исследование проводится во всех случаях тяжелой атаки БК для выявления свободного воздуха в брюшной полости как признака перфорации стенки кишки, распознавания токсического мегаколона, обнаружения кишечной непроходимости.

Рентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрастированием и ирригоскопия. В процессе исследования отмечается сужение пораженного участка кишки (симптом шнура), складки слизистой оболочки выявляются утолщенными, рельеф сглажен, пораженный отдел кишки принимает вид ригидной трубки, непораженные отделы оказываются расширенными.

Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ проводится для подтверждения диагноза БК, Просвет кишки в этих отделах сужен, по краям язв часто обнаруживается грануляционная ткань в виде воспалительных полипов.

При биопсии слизистой оболочки определяются типичные гистологические изменения в виде саркоидной гранулемы (скопление эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), фокальной лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки, поражения слизистой оболочки подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением.

Видеокапсульная эндоскопия позволяет выявить небольшие очаги поражения тонкой кишки, которые не были диагностированы, например, при рентгенологическом исследовании или КТ.

Лечение.

Лекарственные средства, назначаемые при БК, условно подразделяются на:

 Средства для индукции ремиссии: глюкокортикостероиды (ГКС) системные (преднизолон или метилпреднизолон) и топические (будесонид); биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизу-маб пегол); антибиотики.

 Средства для поддержания ремиссии: 5-АСК и её производные (месалазин, сульфасалазин), иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат), биологические препараты (инфликсимаб, ада-лимумаб, цертолизумаб пегол).

 Вспомогательные средства для профилактики осложнений заболевания и нежелательного действия лекарственных препаратов (омепразол, препараты кальция, железа и т.д.).

В случае легкой атаки БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит) в качестве терапии первой линии рекомендуется будесонид (9 мг/сут в течение 8 недель, с последующим снижением по 3 мг/неделю до полной отмены). Возможно назначение 5-АСК (месалазина 4/сут).

В случае среднетяжелой атаки БК илеоцекальной локализации показана терапия ГКС в сочетании с иммуносупрессорами. Для индукции ремиссии применяется будесонид (9 мг/сут) или пероральные ГКС (предизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг) с азатиоприном (иммуносупрессор).

Тяжелая атака БК любой локализации требует проведения

 интенсивной противовоспалительной терапии системными ГКС преднизолон 2 мг/кг/сут в/в в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральный прием;

 назначение иммуносупрессоров азатиоприн (2-2,5 мг/кг) или 6-меркаптопурин (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м);

 антибактериальная терапия:

1 линия – метронидазол 1,5 г/сут + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дней;

2 линия – цефалоспорины в/в 7-10 дней;

 инфузионная терапия: коррекция белково-электролитных нарушений, дезинтоксикация;

 коррекция анемии (гемотрансфузия при анемии ниже 80 г/л, далее терапия препаратами железа парентерально);

 энтеральное питание у истощенных пациентов.

БХ: атеросклероз

ОАМ: мочекаменная болезнь

ЭКГ: ТРЕПЕТАНИЕ (ВО ВТОРОМ ОТВЕДЕНИИ ВОЛНЫ) ??

Задача: Бронхиальная астма легкая персистирующая. (кашлевая?)

Обследование: Спирометрия (определение ОФВ1 и форсированной ЖЕЛ) и пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ)

Лечение: Короткодействующие b2-агонисты «по потребности»: Беротек(фенотерол), Вентолин(Сальбутамол) или Комбинация b2-агониста кор.д-я и ипратропия бромида: беродуал (ипратропия бромид+фенотерол), комбивент (ипратропия бромид+сальбутамол)

Рецепты:

1. Rp.: Sol. “Berotecum” 20 ml

D. S. Ингаляционно.

2. Rp.: Aer. Salbutamoli 12ml

D.t.d. N 1 flac

S. По 1 ингаляции 3-4 раза в день при обострении бронхиальной астмы

3. Rp.: Aer. «Berodual» 15 ml 

D.t.d. №1 

S. По 2 вдоха 3 р/д

Билет 4