1. Общий анализ крови выявляется анемия вследствие имеющих место желудочно-кишечные кровотечений, дефицита фолиевой кислоты и витамина В12. Характерен лейкоцитоз, иногда гиперспленизм и угнетение кроветворения ведут к лейкопении и тромбоцитопении.

2. Биохимический анализ крови -повышены уровень билирубина, холестерина и активность ЩФ (в рамках синдрома холестаза). Увеличение количества АСТ/АЛТ, ЛДГ - вследствие синдрома цитолиза. Гипоальбуминемия, гипохолестеринемия и уменьшение количества факторов свёртывания крови вследствие печёночно-клеточной недостаточности, гипоальбуминемии.

3. Ультразвуковое исследование. Наиболее достоверны следующие ультразвуковые признаки цирроза печени. Изменение размеров печени. Сначала наблюдается гепатомегалия, затем, в терминальной стадии, - атрофия печени. Бугристость поверхности печени. Изменение структуры печеночной паренхимы – эхогенность умеренно повышена, отмечается зернистость, диффузная неоднородность, мелкий сосудистый рисунок не прослеживается.  Признаки портальной гипертензии: а) увеличение портальных сосудов и уменьшение их дыхательной модуляции; б) портокавальные коллатерали; реканализация пупочной вены; в) замедление (менее 12-15 см/сек) и реверсия портального кровотока; г) спленомегалия; д) асцит; е) утолщение стенки желчного пузыря, желудка, кишечника (за счет гипоальбунемического отека); ж) портальный тромбоз (отсутствие признака не уменьшает вероятность заболевания, т.е. этот признак возможен лишь в отдельных случаях). Увеличение регионарных лимфатических узлов (в случае активного аутоиммунного процесса).

4. Эндоскопические методы исследования

• Эзофагогастродуоденоскопия(ФГДС): пищевод - эзофагит, варикозное расширение вен пищевода; желудок - гастрит (атрофический, гиперпластичесикй, аутоиммунный, эрозивный, рефлюкс-гастрит), варикозное расширение вен кардии, свода желудка, язва (единичная, множественная), кровотечение из язвы; двенадцатиперстная кишка - атрофия слизистой, дуоденит, эрозии, эритематозно-гемморагические изменения слизистой, язва, (единичная, множественные), кровотечение из язвы;

• Колоноскопия: толстая кишка - варикозное расширение вен, атрофия слизистой.

5. Спиральная компьютерная томографическая (СКТ) диагностика: очаги с бугристыми контурами, уменьшение в размерах или атрофия правой доли печени вследствие развития фиброзного процесса;

6. Магнитно-резонансная диагностика: неровный контур печени, атрофия органа, регенераторные узлы, асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен.

7. Чрескожные пункционно-аспирационные биопсии (ПАБ) печени с последующим гистологическим исследованием биоптата.

8. Транзиентная эластография.

Лечение:

Цели терапии - замедление прогрессирования цирроза печени, уменьшение или устранение клинических проявлений и осложнений цирроза печени, повышение качества и продолжительности жизни больных с циррозом печени.

9. Режим зависит от степени тяжести. При лёгкой и среднеё степени допускается палатный режим. При тяжёлой степени тяжести – постельный.

10. Диета рекомендуется полноценная по содержанию витаминов, белков и сахаров. Ограничивают введение поваренной соли до 2 г/сутки и жидкости.

11. Противовирусная терапия:

• В случае цирроза, развившегося в результате вирусного гепатита В -прием ламивудина

• При циррозах, развившихся на фоне вирусного гепатита С- прием интерферона (пегинтерферон)

12. Гепатопротекторы- адеметионин (принимает участие в синтезе БАВ и фосфолипидов, обладает регенерирующими и детоксикационными свойствами), эссенциале форте Н, фосфоглив (проникают в липидный слой стенок поврежденных клеток, улучшая их функции, снижают энергетические затраты печени, улучшают физикохимические свойства желчи).

13. Лечение отёчно-асцитического синдрома. Поскольку задержка натрия и воды связана с гиперальдостеронизмом, назначают спиронолактон и другие препараты, действующие на дистальные почечные канальцы (триамтерен, амилорид).

14. Для профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка β-адреноблокаторы: пропранолол 80-160 мг/сут, надолол 80 мг/сут, которые снижают давление в воротной вене за счет расширения артерий брюшной полости.

15. Лечение печёночной энцефалопатии направлено на устранение провоцирующих факторов или ослабление их действия, снижение уровня аммиака и других токсинов. С этой целью назначают слабительные (при необходимости ставят клизму), лактулозу (30-50 мл 2-3 р/сут), неомицин (0,5-1 г каждые 6 ч, энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, холестирамин, квестран, энтеродез и др.).

16. Дезинтоксикационная терапия. Для устранения зуда, желтухи и симптомов интоксикаци используют переливание растворов коллоидов и кристаллоидов, плазмаферез и ультрафиолетовое облучение, энтеросорбция, а при неэффективности вышеперечисленных мер трансплантацию печени.

ЗАДАЧА: Бронхиальная астма средней тяежсти.

ДИАГНОСТИКА:

1. Анамнез- одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке.

2. Аускультация- свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие бронхиальной обструкции

3. Спирометрия(исследование функции внешнего дыхания) Обратимость обструкции оценивается по результатам динамики 2-агонистафункциональных показателей через 15 мин после ингаляции (сальбутамола и др.), для которой характерен прирост ОФВ1 более 12% и ПСВ более 15%.

4. Пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ)

5. Стандартный тест с физической нагрузкой, фармакологические тесты с бронхоконстрикторами – гистамином, метахолином. Положительным рассматривают тест при снижении ОФВ1 или пиковой скорости выдоха (ПСВ) более 15% от исходных значений.

6. Проведение тест-терапии с преднизолоном в течение 10–14 дней. Увеличение ОФВ1 более 20% является специфичным для астмы диагностическим критерием.

Лечение:

1 ступень-β2 – агонисты короткого действия по потребности. Доп. терапия- низкие дозы ИГКС.

2 ступень- Низкие дозы ИГКС. Доп. терапия -Антилейкотриеновые препараты или низкие дозы теофилина.

3 ступень- Низкие дозы ИГКС+ β2– агонист длительного действия. Доп. терапия- Средние или высокие дозы ИГКС или Низкие дозы ИГКС + Антилейкотриеновые препараты или Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедл. Высвобождения.

4 ступень- Средние или высокие дозы ИГКС + β2- агонист длительного действия + Антилейкотриеновые препараты + Теофиллин замедленного высвобождения

5 ступень- Минимально возможная доза перорального ГК (преднизалон), Анти-IgE (омализумаб) либо антитела к Ig (меполизумаб).

В любой ступени можно применять сальбутамол по потребности!!!

ИГКС: Флутиказона пропионат

Rp: Aerosolum “Fluticasone”

D.S По 2 ингаляции 2 раза в день

β2 – агонисты короткого действия. Сальбутамол

Rp: Aerosolum “Salbutamol”

D.S По 1-2 дозе на вдохе во время приступа астмы

Перорального ГКС. Преднизалон

Rp. Tabl. Prednisoloni 0,005 (0.001)

D.t.d №50

S.Внутрь 4 таблетки в 8 и 2 таблетки в 12

АНАЛИЗ: мокрота-воспаление, б/х- нейтрофильный лейкоцитоз, анемия

ЭКГ: трепетание

БИЛЕТ 32