2.Цирроз печени. Клиническая картина, лечение.

Цирроз печени - это хроническое прогрессирующее полиэтиологическое заболевание печени, являющееся конечной стадией неблагоприятно протекающих форм хронического гепатита, следствием затруднения оттока желчи или крови из печени или генетически обусловленных метаболических дефектов, проявляющееся желтухой, отеками, кровоточивостью, портальной гипертензией, спленомегалией и нарушениями метаболизма, для которого характерны некроз гепатоцитов и узловая перестройка паренхимы.

Клиника:

Похудание и атрофию мышц, асцит, отеки, желтуху, а также другие внепечёночные признаки: покраснение ладоней («печеночные ладони»), сосудистые звездочки, увеличение слезных и околоушных слюнных желез, симптом барабанных палочек, спленомегалию.

У мужчин могут появляться гиперэстрогении: выпадение волос на теле, атрофия яичек и гинекомастия.

У женщин иногда выявляют признаки вирилизации и нарушения менструального цикла.

Печень при циррозе печени пальпаторно плотная, бугристая; иногда умеренно болезненная, размеры ее могут быть различными.

Начальные признаки портальной гипертензии характеризуются диспепсическими проявлениями, болевым синдромом в эпигастрии, левом и правом подреберье, в подвздошных областях, чувством переполнения желудка после приема пищи, метеоризмом, неустойчивым стулом. К поздним проявлениям относятся спленомегалия, гиперспленизм, асцит, варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, околопупочной области («голова медузы»), геморрагический синдром.

Печеночно-клеточная недостаточность сопровождается снижением белково-синтетической функции печени, гиперэстрогенизмом, вторичный гиперальдостеронизмом, повышением в крови аммиака, индола, скатола, гистамина, серотонина, нарушением обмена магния, железа, натрия, хлоридов и др.

Лечение:

Цели терапии - замедление прогрессирования цирроза печени, уменьшение или устранение клинических проявлений и осложнений цирроза печени, повышение качества и продолжительности жизни больных с циррозом печени.

1. Режим зависит от степени тяжести. При лёгкой и среднеё степени допускается палатный режим. При тяжёлой степени тяжести – постельный.

2. Диета рекомендуется полноценная по содержанию витаминов, белков и сахаров. Ограничивают введение поваренной соли до 2 г/сутки и жидкости.

3. Противовирусная терапия:

• В случае цирроза, развившегося в результате вирусного гепатита В -прием ламивудина

• При циррозах, развившихся на фоне вирусного гепатита С- прием интерферона (пегинтерферон)

4. Гепатопротекторы- адеметионин (принимает участие в синтезе БАВ и фосфолипидов, обладает регенерирующими и детоксикационными свойствами), эссенциале форте Н, фосфоглив (проникают в липидный слой стенок поврежденных клеток, улучшая их функции, снижают энергетические затраты печени, улучшают физикохимические свойства желчи).

5. Лечение отёчно-асцитического синдрома. Поскольку задержка натрия и воды связана с гиперальдостеронизмом, назначают спиронолактон и другие препараты, действующие на дистальные почечные канальцы (триамтерен, амилорид).

6. Для профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка β-адреноблокаторы: пропранолол 80-160 мг/сут, надолол 80 мг/сут, которые снижают давление в воротной вене за счет расширения артерий брюшной полости.

7. Лечение печёночной энцефалопатии направлено на устранение провоцирующих факторов или ослабление их действия, снижение уровня аммиака и других токсинов. С этой целью назначают слабительные (при необходимости ставят клизму), лактулозу (30-50 мл 2-3 р/сут), неомицин (0,5-1 г каждые 6 ч, энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, холестирамин, квестран, энтеродез и др.).

8. Дезинтоксикационная терапия. Для устранения зуда, желтухи и симптомов интоксикаци используют переливание растворов коллоидов и кристаллоидов, плазмаферез и ультрафиолетовое облучение, энтеросорбция, а при неэффективности вышеперечисленных мер трансплантацию печени.

ЗАДАЧА: АГ 3 степени 2 стадия очень высокий риск, сахарный диабед, и про ХОБЛ

ОБСЛЕДОВАНИЕ

· повторные измерения АД

· Сбор анамнеза

· общий анализ крови и мочи;

· МАУ (Микроальбуминурия), особенно у лиц с ожирением, метаболическим синдромом и сахарным диабетом;

· глюкоза в плазме крови (натощак)

· липидограмма;

· креатинин в сыворотке крови с расчетом клиренса креатинина и/илискорости клубочковой фильтрации

· ЭКГ

· калий, натрий в сыворотке крови;

· мочевая кислота;

· фибриноген;

· АСТ, АЛТ;

· количественная оценка протеинурии;

· ЭхоКГ;

· исследование глазного дна;

· УЗИ почек и надпочечников;

· дуплексное сканирование брахиоцефальных, почечных, подвздошно-бедренных артерий;

· рентгенография органов грудной клетки;

3. ЛЕЧЕНИЕ

· Отказ от курения

· Снижение потребления поваренной соли

· ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

Rp: Tab. Perindoprili 0,004

D.t.d: №10 in tab.

S: По 1 таблетке 1 раз в сутки

Rp.: Tab. Valsartani 0,08 № 28

D. S. внутрь по 1 таблетке 1 раз/сут. ежедневно.

· Антагонисты кальция.

Rp: Tab. Verapamili 0,4

D.t.d: № 50 in tab.

S: По 1 таб. 1 раз в день.

· β-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол)

ОАК: гипохромная железодефицитная анемия

ОАМ: нефритический

ЭКГ: блокада ЛПНП (ЛНПГ?)

БИЛЕТ 31