1. Осложнение инфаркта миокарда (кардиогенный шок). Патогенез, клиника, диагностика.
Шок – это острая форма СН, в основе которой лежит критическое уменьшение сердечного выброса, а важнейшими симптомами являются снижение АД (САД ≤90 мм рт.ст.) и резкое ухудшение перфузии органов и тканей, проявляющееся, в частности, снижением кожной температуры, особенно кистей рук и стоп, акроцианозом, а также олигурией или анурией вследствие уменьшения перфузии почек.
ПАТОГЕНЕЗ.
Важнейшей особенностью кардиогенного шока является образование «порочных кругов»: инфаркт миокарда — шок — падение коронарного кровотока— расширение зоны некроза; шок— генерализованное ухудшение тканевой и органной микроциркуляции —дальнейшее снижение системного кровообращения и т.д. Взаимодействуя между собой, эти патологические процессы приводят к несовместимым с жизнью расстройствам деятельности всех Основных органов и систем организма. Развивается метаболический
ацидоз. Одновременно повышаются вязкость крови, агрегация эритроцитов и тромбоцитов, снижается фибринолитическая активность плазмы крови.
КЛИНИКА
Жалобы на сильную слабость, неподвижност, заторможенность. Кожные покровы бледно-цианотичные («серый цианоз»), влажные, холодные. Пульс на лучевых артериях нитевиден или не определяется. Артериальное давление резко снижено. Тоны сердца, как правило, глухие. Часто наблюдаются различные нарушения сердечного ритма. Низкие цифры систолического (менее 90-80 мм рт. ст.) и пульсового (менее 20—25 мм рт. ст.) давления крови. Олиго- или анурия.
ДИАГНОСТИКА
Физикальное обследование. При тонометрии определяется снижение уровня АД ниже 90/50 мм рт. ст., пульсовый показатель менее 20 мм рт. ст. На начальной стадии болезни гипотония может отсутствовать, что обусловлено включением компенсаторных механизмов. Сердечные тоны глухие, в легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
Электрокардиография. ЭКГ в 12 отведениях выявляет характерные признаки инфаркта миокарда: снижение амплитуды зубца R, смещение сегмента S-T, отрицательный зубец T. Могут отмечаться признаки экстрасистолии, атриовентрикулярной блокады.
Лабораторные исследования. Оценивают концентрацию тропонина, электролитов, креатинина и мочевины, глюкозы, печеночных ферментов.
2. Остеоартроз. Клиника, диагностика, лечение.
Остеоартро́з — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, причиной которого является поражение хрящевой ткани суставных поверхностей.
КЛИНИКА.
Непрерывные тупые ночные боли, связанные с застоем венозной крови и повышением внутрикостного давления. Кратковременная «стартовая» боль возникает после покоя и вскоре проходит на фоне двигательной активности. Также симптомом является так называемая «блокада сустава» или «застывший сустав» – резко выраженный быстро развивающийся болевой синдром.
При наличии воспаления характерны утренняя скованность, припухлость сустава, местное повышение кожной температуры. Постепенно развиваются деформация и тугоподвижность суставов.
ДИАГНОСТИКА
OAK без существенных изменений. При реактивном синовитеможет быть увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч.
Бх без существенных изменений. В случае развития синовита в крови повышается содержание фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина.
Анализ мочи: без отклонений от нормы.
Исследование синовиальной жидкости следует проводить ТОЛЬКО при наличии синовита (выпота в сустав). Для остеоартроза характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000 на кубический мм.
Рентгенологическое исследование выявляет сужение суставной щели, краевые костные разрастания — остеофиты и заострение мыщелков большеберцовой кости, субхондральный склероз.
МРТ
ЛЕЧЕНИЕ
1. Нормализация массы тела с помощью диеты и спефиальных комплексов физических упражнений
2. Противовоспалительные препараты (НПВС) курсами – для уменьшения болей:
при умеренных непостоянных болях без признаков воспаления – ненаркотические анальгетики центрального действия (парацетамол до 4 г/сут)
при выраженных болях и признаках воспаления – НПВС в половинных дозах от максимальных: диклофенак 75 мг/сут, ибупрофен 1,2 г/сут и др.
3. Хондропротекторы: хондроитин сульфат (структум) 1000-1500 мг/сут в 2-3 приема
4. Хирургическое лечение – протезирование пораженного сустава.
5. Физиотерапия: кинезотерапия, массаж, санитарно-курортное лечение.
6. Реабилитация: образовательные программы; использование трости при ходьбе; ношение подколенников, супинаторов, подпяточных клиньев, стелек.
ЭКГ: желудочковая экстрасистолия
АНАЛИЗЫ: гломерулонефрит
ЗАДАЧА
1. обострение панкреатита.
2. Обследование
ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, увеличение амилазы
БХ: умеренное увеличение уровня трансаминаз, ЛДГ, диспротеинемию как отражение воспаления.
ОАМ: протеинурия (содержание белка в моче); микрогематурия (наличие крови в моче сверх физиологической нормы); цилиндрурия.
Секретин-панкреозиминовый тест.
ПАБК-тест основан на приеме внутрь 1-2 г трипептида
парааминобензойной кислоты
УЗ-томография поджелудочной железы
МРТ поджелудочной железы в сочетании с холангиопанкреатографией считаются «золотым стандартом», оценивает структуру и особенности архитектоники протоковой системы.
Эндоскопическая ретроградная холецистохолангиография
Обзорная рентгенография брюшной полости
Определение внутреннесекреторной недостаточности ПЖ
3.Лечение
• Снижение секреции ПЖ. Диета (голод, энтеральное питание). Регуляторные пептиды, тормозящие функциональную активность ПЖ – октреотид. Подавление функции ацинарных клеток непосредственным воздействием на них: антиметаболиты (5-фторурацил); Препараты, корригирующие ферментно-ингибиторный дисбаланс в крови - свежезамороженная плазма, альбумин.
Кислотоснижающие препараты. Используются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (в/в фамотидин 20 мг каждые 20 часов) и блокаторы ионной помпы (омепразол 40 мг на 100 мл физ. раствора или 5% глюкозы каждые 12 часов)
• Неспецифическое обезболивание; при интенсивных болях: трамадол внутрь 800
мг/сут. Основные аналгетики и спазмолитические средства метамизол 50% -2 мл, 2 мл 2% папаверина в/в
Rp.: Tab. Famotidini 0,02 №20
D.S. по 1 таб. 2 р/д.
Rp: Omeprazoli 0,02
D.t.d: №20 in caps.
S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.
Rp.: Sol. Metamizoli sodii 1 ml N 10.
D.S. По 2 мл 1 раз в день в/м.
БИЛЕТ №23.