1. Ибс: стабильная стенокардия. Диагностика и лечение.

Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

ДИАГНОСТИКА

• определение содержания в крови: гемоглобина, ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, глюкозы, аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ).

• ЭКГ в покое. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса: сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой ишемии миокарда.

• ЭКГ с физ.нагрузкой. боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ (появляется горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее чем на 1 мм ниже изолинии через 80 мс после точки j).

• ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ПРЕДСЕРДНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ. Во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.

• СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ. Критерием ишемии миокарда является депрессия сегмента ST> 2 мм при ее длительности не менее 1 мин.

• ЭХО-КГ В ПОКОЕ и СТРЕСС-Эхо-КГ

• КОРАНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ

• МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ СЕРДЦА И КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ

ЛЕЧЕНИЕ

• Отказ от курения, алкоголя. Выполнять ФН. Индивидуальные рекомендации по питанию. Лечение сопутствующих заболеваний.

• Антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота 75-150 мг/сут., 1р/день, желательно принимать после еды. Клопидогрел 75мг

• Гиполипидемические средства. Статины: аторвастатин 10-80мг 1р/д; симвастатит 20-40 мг.

• Бета-адреноблокаторы. Метопролол — β1-селективный БАБ (до 200 мг/сут). Карведилол – α1, БАБ с вазодилатирующими свойствами (до 50 мг/сут).

• Ингибиторы АПФ: периндоприл 2,5-10 мг/сут.

• Антагонисты кальция: амлодипин 2,5-10мг /сут

• Нитраты: нитроглицерин (применяют до ФН за 5-10 мину)

2. Острая ревматическая лихорадка. Этиология, патогенез, диагностические критерии.

Острая ревматическая лихорадка - постинфекционное осложнение стрептококкового тонзиллита или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе, суставах, мозге и коже, развивающееся у предрасположенных лиц в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрёстной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Стрептококк оказывает на организм многогранное воздействие. Однако патогенетические механизмы, приводящие к возникновению заболевания, остаются окончательно невыясненными. Следует полагать, что стрептококковая инфекция, особенно массивная, оказывает прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани посредством большого количества различных клеточных и внеклеточных антигенов и токсинов. Среди них основную роль играет М-протеин клеточной стенки, являющийся фактором вирулентности. Кроме того, стрептококки могут выделять широкий спектр соматических и внеклеточных веществ, обладающих токсическими и антигенными свойствами. К ним относятся стрептолизины О и S, стрептокиназа и гиалуронидаза, протеины и дезоксирибонуклеаза В и др. Эти вещества способны повреждать различные клетки и ткани организма, в силу чего оказывают

патогенетическое действие.

Одного стрептококкового воздействия недостаточно для развития заболевания.

Для его возникновения нужна индивидуальная гипериммунная реакция организма на

стрептококковые антигены и продолжительность этого ответа. Установлено также, что для возникновения ревматизма большое значение имеет предрасположенность больного. Роль генетической предрасположенности подтверждают более частое развитие ревматизма у родных братьев и сестер больного из семьи, в которой кто-то из родителей страдает ревматизмом, а также более высокое распространение заболевания среди монозиготных близнецов, чем гетерозиготных.

Изучается место антифосфолипидных антител к развитию различных клинических проявлений ревматической лихорадки.

Установлено, что в патогенезе ревматизма большая роль отводится иммунному воспалению, а также иммунопатологическим процессам, при которых стрептококковые антигены и противострептококковые антитела принимают самое активное участие. При этом наибольшее подтверждение имеет концепция о роли перекрестно реагирующих антигенов -антигенных компонентов стрептококка и тканей организма.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ. Киселя—Джонса:

1. Большие критерии

•  Кардит.

•  Полиартрит.

•  Хорея.

•  Кольцевидная эритема.

•  Подкожные ревматические узелки.

2. Малые критерии

•  Клинические: артралгия, лихорадка.

•  Лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ.

•  Удлинение интервала Р-R на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при эхокардиографии.

3. Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСА-инфекцию

•  Положительная БГСА-культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения группового БГСА-АГ.

•  Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых AT.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев

в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию,

свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

4. Особые случаи

•  Изолированная («чистая») хорея при отсутствии других причин.

•  «Поздний» кардит - растянутое во времени (>2 мес) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита (при отсутствии других причин).

•  Повторная ОРЛ на фоне ХРБС (или без неё).

ЭКГ: перегородочный инфаркт

ЗАДАЧА

1. Алкогольный цирроз

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ

• ОАК: анемия, лейкоцитоз, иногда гиперспленизм и угнетение кроветворения ведут к лейкопении и тромбоцитопении.

• Б/х: повышены уровень билирубина, холестерина и активность ЩФ (холестаз); Увеличение количества АСТ/АЛТ, ЛДГ (цитолиз); Гипоальбуминемия, гипохолестеринемия и уменьшение количества факторов свёртывания крови (печёночно-клеточная недостаточность).

• УЗИ: изменение размеров печени, при атрофии печени острый нижний край, бугристая поверхность печени; изменение структуры печеночной паренхимы, спленомегалия.

• Зофагогастродуоденоскопия: смотрим пищевод, желудок, 12-п кишка

• Колоноскопия: толстая кишка

• Спиральная компьютерная томографическая

• Магнитно-резонансная диагностика

• Чрескожные пункционно-аспирационные биопсии печени с последующей гистологией

3. ЛЕЧЕНИЕ

• Отказ от курения

• Палатный режим

• Диета №10 с ограничением поваренной соли, жиров. полноценная по содержанию витаминов, белков и сахаров.

• Гепатопротекторы - адеметионин 400-800 мг/ сут, эссенциале форте Н

Rp.: Tab. Ademethionini 0,4 №10

D.S.: Перорально, до обеда

Rp.: Caps. "Essentiale forte N" N. 50

D. S. По 1 капсуле З раза в день до еды.

• Лечение отёчно-асцитического синдрома - спиронолактона начинают с 25-50 мг утром и в обед, при необходимости дозу увеличиваютдо 200 мг/сут, но не более 400 мг/сут.

Rp: Tab. Spironolactoni 0,025

D.t.d: №20 in tab.

S: По 1 таб. утром внутрь.

• Профилактика кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка - β-адреноблокаторы: пропранолол 80-160 мг/сут.

• Дезинтоксикационная терапия – используют переливание растворов коллоидов и кристаллоидов, плазмаферез и ультрафиолетовое облучение, энтеросорбция.

АНАЛИЗЫ:

1. ОАК: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом вправо,

2. Б/х: острый инфаркт миокарда

БИЛЕТ №22