1.Гипертоническая болезнь. Лечение.

Артериальная гипертония (АГ) – стабильное повышение систолического артериального давления (АД) не менее 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД не менее 90 мм рт.ст., измеренного при повторных (>2 раз с интервалом 1-2 нед.) визитах к врачу, у людей, не получающих антигипертензивную терапию (АГП).

ЛЕЧЕНИЕ.

На первом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим возможным перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Далее темпы снижения АД определяются индивидуально, при этом необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых значений. Модификация образа жизни: отказ от курения, снижение потребления алкогольных напитков, нормализация массы тела, увеличение физической нагрузки, снижение употребления поваренной соли.

Медикаментозное лечение: Для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) (каптоприл 25-50мг 1-2раза; эналаприл 5-10 мг 2 раза), блокаторы рецепторов ангиотензина II(БРА) (Гидралазин 10 мг 2-4раза), антагонисты кальция (АК) (Нифедипин 20-30мг 1 раз в день; Верапамил 40-80мг 3 раза), β-адреноблокаторы (ББ) (Пропранолол 40мг 2 раза; Атенолол 50мг 2 раза) и диуретики (Гидрохлортиазид 50-100 1 раз; Фуросемид 40мг 2 раза).

К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов относятся: ИАПФ + дигидропиридиновый АК + ББ; БРА +дигидропиридиновый АК + ББ; ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК +

диуретик; ИАПФ + диуретик + ББ; БРА + диуретик + ББ; дигидропиридиновый АК + диуретик + ББ.

2.Хронический гепатит: этиология, патогенез, классификация, клиника.

Хронический гепатит — это диффузный полиэтиологический воспалительно-дистрофический процесс в печени, обусловленный первичным поражением клеток печени, продолжительностью не менее 6

мес., не приводящий к нарушению архитектоники печени.

ЭТИОЛОГИЯ

1) хронический вирусный - воспаление печени вирусной этиологии, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 месяцев с момента возникновения и/или первоначального выявления болезни, вы-

званный вирусами гепатитов В, С и D, Е, G, F, или другими вирусами чаще у иммуносупрессированных лиц (вирусы геморрагической лихорадки, цитомегаловирус).

2) токсический

А. алкогольный гепатит.

Б. лекарственный.

С. гепатит от воздействия химических соединений (СС14, другие

хлорированные углеводы, тринитротолуол, медь)

3) аутоиммунный гепатит (типы I, II и III).

4) реактивный (на фоне других заболеваний);

5) При наследственных нарушениях обмена веществ (может развиваться, например, при болезни Вильсона, наследственном гемохроматозе, дефиците альфа1-антитрипсина)

6) Вторичный билиарный – возникает при нарушении оттока желчи.

7) Идиопатический. Диагноз идиопатического гепатита ставят во всех случаях гепатита, когда исключены вирусная этиология, наследственные заболевания, нарушения метаболизма и действие гепатотоксичных

веществ.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез зависит от этиологического фактора, вызвавшего гепатит.

1. Фазы течения хронической НV-инфекции:

1) Репликативная - размножение вируса, острая фаза заболевания.

2) Фаза интеграции, иммунного клиренса. Воздействуя на гепатоцит, инфект инициирует механизмы элиминации вирусов из гепатоцитов: цитолиз гепатоцитов, опосредованный Т-лимфоцитами→ апоптоз гепатоцитов, опосредованный Т-лимфоцитами→ цитокинзависимые реакции.

2.Алкогольный гепатит

Механизм повреждения печени: Токсическое действие ацетальдегида →Нарушение липидного обмена

→Нарушение функции митохондрий→Повышение клеточного редокс-потенциала→ Гипоксия и фиброз→ Иммунные механизмы хронизации патологии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Современная классификация хронических гепатитов учитывает:

1) этиологию

2) при вирусных гепатитах различают фазы вирусной инфекции (репликации и интеграции)

3)Активность. Этот показатель определяют по:

1. Клиническим критериям (степени выраженности болевого синдрома, лихорадки, наличию синдромов холестаза, портальной гипертензии, отёчно-асцитического, печёночной энцефалопатии).

2. Биохимическим критериям (аланиновая и аспарагиновая трансаминазы: АЛТ, АСТ)

I – минимальная активность (повышение нормального уровня активности

АлТ до 3 раз).

II – умеренная активность (уровень АлТ в сыворотке крови повышен до

10 раз).

III – выраженная активность (уровень АлТ более чем в 10 раз превышает

нормальный).

3. Гистологическим критериям (воспаление и фиброз в ткани печени).

Стадии гистологической активности

Перипортальные и мостовидные некрозы – 0 -10 баллов

Внутридольковые дистрофия и очаговые некрозы – 0 – 4 балла

Портальное воспаление - 0 – 4 балла

Фиброз - 0 – 4 балла.

4)Стадии фиброза. 0 — фиброза нет, 1 — легкий фиброз, 2 — умеренный фиброз, 3 — тяжелый фиброз (в

том числе мостовидный), 4 — цирроз печени.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Жалобы пациента в определенной степени зависят от степени активности процесса.

Гриппоподобный синдром. Симптомы хронического гепатита, которые больные замечают с самого начала заболевания – немотивированная слабость или недомогание, мышечные и суставные боли, лихорадка.

Иногда начальные проявления подобны симптомам сывороточной болезни: лихорадка, артралгии, артриты кожная сыпь. Боли или дискомфорт в правом верхнем отделе живота или эпигастральной области пациенты ощущают через несколько дней, связанные с воспалением паренхимы печени и её увеличением

(растяжением Глиссоновой капсулы). Диспепсический синдром включает симптомы: отсутствие аппетита,

«сухость» и горечь» во рту, тошнота, диарея. Холестатический синдром. Пациент жалуется на зуд кожи,

потемнение мочи, осветление кала, стойкую или перемежающуюся желтушность кожных покровов и склер.

Суставной синдром. Пациент отмечает длительную или перемежающую боль в суставах без их деформации и ограничений объема движений. Лихорадочный синдром. Пациент жалуется на периодическую

лихорадку или упорный субфебрилитет. Тяжелое нарушение функции печени и высокая активность процесса

сопровождается геморрагическим синдромом. Печеночная декомпенсация проявляется признаками выраженной интоксикации, симптомами энцефалопатии и печёночной комы.

АНАЛИЗЫ!!! 1. ОАК – норма; 2. Плевральная жидкость – транссудат

ЗАДАЧА!!!

1. Астматический статус.

2. OAK: полицитемия. Б/х: повышение уровня альфа2- и -гаммаглобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот. Изучение газового состава крови: умеренная артериальная гипоксемия и нормокапния. Исследование кислотно-щелочного равновесия - респираторный ацидоз. Инструментальные исследования. ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия, правого желудочка (см. Легочное сердце), отклонение электрической оси сердца вправо.

3. Rp.: Aer. Salbutamoli 100 mkg/d 200 doses-12ml (бетто2-агонисты короткого действия)

D.t.d. N 1 flac

S. По 1 ингаляции 3-4 раза в день при обострении бронхиальной астмы

Rp: Tab. Methylprednisoloni 0,004 (глюкокортикоиды)

D.t.d: №20 in tab.

S: Внутрь, внутрь: 3 таблетки в 7 часов, 2 табл. в 11ч, 1табл. в 13ч.

Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% – 10 ml

D.t.d. N 10

S. Внутривенно медленно 1 раз в день.

БИЛЕТ № 20