Билет 17!!!
1.Инфаркт миокарда: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина.
ИМ- гибель (некроз) клеток сердечной мышцы в результате ишемии.
Этиология-инфаркт ИМ связан с
1.атеросклерозом КА, длительном коронароспазмом или с коронарным тромбозом,
2.патологические процессы, связанные с заболеванием, врожденными дефектами и эмболиями КА, нарушениями коагуляции, при резком несоответствие потребностей миокарда в кислороде и его поступлении, ушиб сердца при травме грудной клетки и употребление кокаина.
Патогенез ИМ: нарушение целостности эндотелия, эрозия или разрыв атеросклеротической бляшки адгезия тромбоцитов, формирование «тромбоцитарной пробки» наслоения эритроцитов, фибрина, тромбоцитов с быстрым ростом пристеночного тромба и полной окклюзией просвета артерии ишемическое повреждение кровоснабжаемой данной КА области миокарда (15-20 мин, обратимое состояние) некроз миокарда (необратимое состояние).
КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. Течение им делится на несколько периодов:
• развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов;
• ОИМ – от 6 часов до 7 суток;
• заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток;
• заживший ИМ – начиная с 29 суток.
2. Клиническая классификация типов им
Тип 1. ИМ, развившийся без видимых причин, в результате первичного нарушения коронарного кровотока.
Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с повышением потребности миокарда в кислороде или уменьшения его доставки к миокарду.
Тип 3. Непредвиденная внезапная сердечная смерть, включая остановку сердца, часто на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда.
Тип 4а. ИМ, связанный с процедурой транслюминальной баллонной ангиопластики (ТБА).
Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента.
Тип 5. ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования (КШ)
3. Рецидивирующий (в течение 4 недель с момента предшествующего им) и повторный (возникший после 4 недель)
4. Атипичные формы им
* Астматический вариант чаще развивается при повторном ИМ. у больных пожилого и старческого возраста, особенно на фоне предшествующей ХСН
* Абдоминальный вариант заболевания чаще наблюдается при нижнем ИМ.
* Аритмическом вариант если в клинической картине преобладают нарушения ритма
* Цереброваскулярный вариант -проявляеться обмороком, головокружением, тошнотой, рвотой, иногда признаками ТИАю
* Малосимптомная форма ИМ
КЛИНИКА. Классический вариант ИМ характеризуется появлением ангинозного приступа. Боль не купируется нитроглицерином. Характер болей: сжимающий, давящий, жгучий. Иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрии. Болевой синдром сопровождается чувством страха (“страх смерти”), возбуждением, беспокойством, вегетативными нарушениями.
2.Системная склеродермия.Диагностические критерии.Лечение.
Системная склеродермия (ССД) – аутоиммунное заболевание соединительной ткани с характерным поражением кожи, сосудов, опорнодвигательного аппарата и внутренних органов, в основе которого лежат нарушения микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз.
Диагностические критерии системной склеродермии
А. Большой критерий
Симметричное утолщение и уплотнение кожи кистей и стоп, иногда распространяющееся проксимально по конечностям, на лицо, шею и туловище
Б. Малые критерии
1. Склеродактилия
2. Рубцовые изменения кожи пальцев или атрофия подушечек пальцев: участки втяжения ткани или атрофия подкожной клетчатки подушечек пальцев вследствие ишемии
3. Двусторонний пневмосклероз: на рентгенограммах грудной клетки выявляется двустороннее сетчатое или сетчато-узелковое поражение, особенно выраженное в нижних отделах, могут выявляться множественные мелкие очаговые тени или картина «сотового легкого». На ранних стадиях заболевания рентгенологические признаки поражения легких отсутствуют.
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение
Больным ССД необходимо избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного воздействия холода и вибрации, уменьшить пребывание на солнце.
Медикаментозное лечение
Синдром Рейно
1.Антагонисты кальция – нифедипин (30-60 мг/с). 2. Простагландины – илопрост. 3. Трентал - (800-1200 мг/с). 4. Дипиридамол (335 мг/с). 5. Низкомолекулярный декстран (400 мл в/в). 6. Тиклид (250 мг 2 раза в день). 7. Альфа-блокаторы (сермион 30-60 мг/с, празозин 1-2 мг 3 раза в день). 8. Компламин, солкосерил, продектин. 9. Анаболические стероиды. 10. Плазмаферез
Активный прогрессирующий процесс
1.Д-пеницилламин (250-500 мг/с). 2. Колхицин - 5-10 мг/неделю. 3. Глюкокортикоиды - 40-60 мг/с.
Поражение желудочно-кишечного тракта
1.Антациды. 2. Блокаторы Н2 - гистаминовых рецепторов (квамател 40 мг/с)
Поражение легких
1.Д-пеницилламин. 2. Глюкокортикоиды (40-60 мг/с).
Поражение сердца
1. Глюкокортикоиды. 2. Лечение сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, мочегонные).
Артериальная гипертензия
1. ИАПФ, бета-блокаторы
Поражение суставов и мышц
1. НПВП. 2. Низкие дозы глюкокортикоидов
Кальцификация
1.Колхицин - 0,5 мг х 2 раза /с
Хирургическое лечение
Хирургической лечение применяют редко: это пластические операции, дигитальная симпатэктомия, ампутация, бужирование и эндоскопическая дилатация пищевода при выраженной стриктуре, трансплантация почек.
Экстракорпоральные методы лечения используют по показаниям, главным образом при активной быстропрогрессирующей ССД, поражении почек, лёгких.
В систему комплексного лечения и реабилитации больных ССД входят также лечебная гимнастика, массаж, локальная терапия, физиотерапия и санаторно-курортное лечение– при неактивном процессе и хроническом течении ССД.
1.Нижнедолевая левосторонняя пневмония, осложненная плевритом. (хобл)
2.Различные штаммы пневмококка 3.При аускультации крепитация нижних отделов ГК слева- она возникает в случае разлипаний во время вдоха слипшихся при выдохе стенок огромного количества альвеол,влажные мелкопузырчатые хрипы- они возникают в мельчайших бронхах, выслушиваются во время вдоха и выдоха.
4.Обследование: (диктовать в этом пункте только что подчеркнуто!!!)
Физикальное обследование.
!!!(При левосторонней нижнедолевой пневмонии у пациента выявляется бледность кожных покровов, при дыхании раздутие крыльев носа, заметно участие межреберных мышц в акте дыхания. При аускультации (выслушивание легких) слышны звучные мелкопузырчатые хрипы и тупой перкуторный звук, жесткое бронхиальное дыхание, которые будут локализированы в нижней части левого легкого, характер звука зависит от стадии болезни.)!!!-НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ В СКОБОЧКАХ.