Билет 16!!!

1. ЭС — это преждевременное возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела, вызванное внеочередным импульсом, исходящим из предсердий, АВ-соединения или желудочков.

Различают ЭС функционального, органического и токсического характера.

Предсердная экстрасистолия — это преждевременное возбуждение сердца под действием внеочередного импульса из предсердий.

Экстрасистолы из АВ-соединения. Эктопический импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и снизу-вверх по предсердиям.

Желудочковая экстрасистолия

ЖЭ — это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков.

КЛИНИКА

ЭС далеко не всегда ощущаются больными. В других случаях в момент возникновения ЭС появляется ощущение перебоев в работе сердца, «кувыркания», «переворачивания сердца». В некоторых случаях экстрасистолия воспринимается больными как «остановка» или «замирание» сердца, что соответствует длинной компенсаторной паузе, следующей за ЭС.

Нередко после такого короткого периода «остановки» сердца больные ощущают сильный толчок в грудь, обусловленный первым после ЭС усиленным сокращением желудочков синусового происхождения.

При физикальном обследовании обычно легко устанавливают факт преждевременного сокращения сердца. При исследовании артериального пульса экстрасистоле соответствуют преждевременно возникающие пульсовые волны небольшой амплитуды, что указывает на недостаточное диастолическое наполнение желудочков во время короткого предэкстрасистолического периода. Пульсовые волны, соответствующие первому постэкстрасистолическому желудочковому комплексу, возникающему после продолжительной компенсаторной паузы, обычно имеют большую амплитуду.

Сходные данные получают при аускультации сердца. Во время экстрасистолического сокращения выслушиваются несколько ослабленные преждевременные I и II экстрасистолические тоны, а после них — громкие I и II тоны сердца, соответствующие первому постэкстрасистолическому желудочковому комплексу.

Диагностика

Основным объективным методом диагностики экстрасистолии служит ЭКГ исследование.

Лечение

В целом последовательность подбора антаритмического лекарственного средства у больных с органическим заболеванием сердца, при лечении рецидивирующих аритмий, включая ЭС, можно представить в следующем виде.

1.БАБ, амиодарон или соталол

2.Амиодарон + БАБ

3.Комбинации препаратов:

- БАБ+ препарат класса I;

- амиодарон + препарат класса I С

- соталол + препарат класса I С

- амиодарон + БАБ + препарат класса I С

Эффективный метод лечений экстрасистолии — радиочастотная аблация (РЧА), которая представляет собой деструкцию аритмогенной зоны участка сердечной мышцы, входящего в петлю re-entry, с помощью зондов-электродов, вводимых в полость сердца по катетерам.

2. Легочным сердцем (ЛС) называют вторичное увеличение правого желудочка, которое обусловлено легочной артериальной гипертензией, развившейся в результате заболеваний бронхов и легких, поражений легочных сосудов или деформации грудной клетки.

ЭТИОЛОГИЯ.Хроническое легочное сердце характеризуется постепенным и медленным формированием легочной артериальной гипертензии и развитием гипертрофии ПЖ.

КЛАССИФИКАЦИЯ.Хроническое легочное сердце

Генез: Васкулярный . Клиника: 1) первичная легочная гипертензия 2) артерииты 3) повторные эмболии 4) резекция легкого.

Генез: Бронхолегочный . Клиника: 1) обструктивные процессы в бронхах (эмфизема, астма, хроничечкий бронхит, пневмосклероз) 2) рестриктивные процессы фиброзы и гранулематозы 3) поликистоз легких.

Генез:Торокодиафрагмальный. Клиника: 1) поражение грудной клетки и позвоночника с деформацией 2) плевральные шварты 3) ожирение.

ПАТОГЕНЕЗ.

В развитии ХЛС выделяют 3 стадии:

--прекапиллярная гипертензия в малом круге кровообращения;

--гипертрофия правого желудочка;

--правожелудочковая сердечная недостаточность.

В основе патогенеза ХЛС лежит развитие легочной гипертензии.

ЗАДАЧА

1.Подагра (подагрический криз). Гипертонический криз.

2. При подагрическом кризе: Колхицин по 1 мг каждые 2 часа до прекращения болей или появления поноса. Освобождение от работы на 10 дней. Колхицин является средством выбора при лечении подагриче­ского криза.

Нестероидные (метиндол, бутадион) и стероидные препараты у данного больного противопоказаны в связи с язвенной болезнью желудка, однако возможно назначение напроксена или ибупрофена

3. Прекращение приема всех алкогольных напитков, гипокало-рийная диета соответственно должной массе тела (2000 кал) с ограничением продуктов, богатых пуринами, обильное питье с добавлением соды (до диуреза не менее 2 л/сут). Аллопуринол по 0,2 (2 табл.) 2 раза/сут. в течение 2—4 нед, с перехо­дом на поддерживающие дозы 0,2—0,3/сут. Урикозурпческие препараты (этамид, атофан, уродан) не пока­заны в связи с возможной почечнокаменной болезнью.

4. Контроль АД в течение месяца. АД может снизиться параллель­но уменьшению массы тела. При сохранении гипертензии— допегит по 0,25х2—3 раза/сут.

Можно назначить также вазодилятаторы, напр., апрессин, каптоприл.

Гипотиазид не показан в связи с гиперурике. мией, бета-блокаторы — в связи с вероятной сердечной недостаточностью (одышка).

5. При острой нефропатии возможны проявления почечной колики.

АНАЛИЗЫ

1.ОАК-НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ

2.МОЧА- острый гломерулонефрит.

ЭКГ??? МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ.