Билет 10!!!

1.Вторичные (симптоматические) АГ – заболевания, при которых причиной повышения АД является поражение различных органов или систем, и АГ является лишь одним из симптомов заболевания.

!!! (Синдром Кона, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, феохромацитома, ренопаренхиматозные, реноваскулярные)-это тоже относится ко вторичным, если спросят, на всякий случай, диктовать не надо ЭТОТ АБЗАЦ!!!

Феохромоцитома (ФХ) — опухоль мозгового вещества надпочечников или экстраадреналовой хромаффинной ткани, секретирующая катехоламины (адреналин, норадреналин), клинически проявляющаяся злокачественной артериальной гипертензией кризового течения. 

Этиология: Опухоль мозгового вещества надпочечников или экстраадреналовой хромаффинной ткани (90%). В 10 % — в рамках синдрома МЭН-2, в 10 % — злокачественная.

В основе патогенеза заболевания лежит способность ФХ секретировать большие количества катехоламинов, преимущественно норадреналина. Некоторые опухоли секретируют только норадреналин, реже - только адреналин, очень редко - допамин.

АГ является наиболее важным проявлением заболевания. Частота злокачественного течения АГ при ФХ достигает 20-60%.

Лабораторные методы диагностики: определение общей концентрации метанефринов (метанефрина и норметанефрина) в плазме крови и конъюгированных метанефринов в моче (чувствительность метода 98%).

Определение свободных катехоламинов в плазме крови – менее надежный метод, обладает низкой специфичностью. Определение концентрации катехоламинов или их метаболитов в моче, собранной за сутки или за 3 ч после начала криза – метод малоспецифичный.

В сомнительных случаях для подтверждения гормональной активности опухоли проводятся фармакологические пробы, направленные на стимуляцию или супрессию секреции катехоламинов; пробы могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, сопряжены с осложнениями и применяются редко.

При подтверждении диагноза ФХ необходимо уточнить ее локализацию. В большинстве случаев это большие опухоли (размером от 1 см до 15 см), и обнаружить их можно при УЗИ надпочечников и парааортальной области.

Более чувствительным методом является КТ или МРТ.

Метод радиоизотопного сканирования с использованием метайодобензилгуанидина (MIBG) позволяет подтвердить функциональную активность ФХ, выявленных в надпочечниках методами КТ или МРТ, диагностировать опухоли из хромаффинной ткани вненадпочечниковой локализации, а также метастазы, поскольку у 10% больных имеют место злокачественные ФХ.

2. Хронический Пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление, приводящее к необратимым изменениям в Чашечно-лоханочной системе с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почек.

Лабораторные исследования

К характерным лабораторным признакам пиелонефрита относятся:

1) бактериурия; 2) лейкоцитурия (может отсутствовать, а случае окклюзии мочеточника на стороне поражения); 3) микрогематурия; 4) протеинурия (обычно не превышает 1-2 г/сут); 5) цилиндрурия; 6) макрогематурия возможна при почечной колике, обусловленной мочекаменной болезнью, а также при сосочковом некрозе. Относительная плотность мочи может снижаться не только при хроническом течении болезни, но и транзиторно в острой стадии болезни.

■Определяются лейкоцитоз сосдвигом лейкоцитарной формулы влево, умереннее снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ.

Инструментальные исследования

УЗ(ультразвук): может показать

■относительное увеличение размеров почек;

■ограничение подвижности почек при дыхании за счёт отёка паранефральной клетчатки;

■утолщение почечной паренхимы из-за интерстициального отёка, появление очаговых изменений в паренхиме при гнойном пиелонефрите;

■расширение ЧЛС при нарушении оттока мочи.

■деформацию контура почки;

■уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы

■огрубение контура чашечек.

С помощью рентгенологических методов исследования можно выявить:

■расширение и деформацию лоханок;

■ пиелоэктазии;

■асимметрию и неровность контуров одной или обеих почек

Радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания.

Компьютерная томография не имеет больших преимуществ перед УЗИ и используется в основном для:

■дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами;

■уточнения особенностей паренхимы почек, лоханок, сосудистой ножки, лимфатических узлов, паранефральной клетчатки.

Биопсия почек для диагноза не имеет большого значения в связи с очаговым характером поражения.

ЛЕЧЕНИЕ:

Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа:

■лечение в период обострения

■противорецидивное лечение.

Диета при хроническом пиелонефрите близка к физиологической, ограничение соли рекомендуется лишь при наличии артериальной гипертензии и отёках. Должен быть адекватный режим потребления жидкости — 1,5 – 2 литра ежедневно.

Ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки

Левофлоксацин внутрь по 250 мг 1 раз в сутки

Ломефлоксацин внутрь по 400 мг 1 раз в сутки

Ко-тримоксазол внутрь по 480 мг 2 раза в сутки после еды (только при подтвержденной чувствительности микроорганизма). Цефиксим внутрь по 400 мг 1 раз в сутки

Цефтибутен внутрь по 400 мг 1 раз в сутки.

При тяжелом течение:

Ципрофлоксацин внутривенно по 400 мг 2 раза в сутки

Левофлоксацин внутривенно по 250- 500 мг

Левофлоксацин внутривенно по 750 мг

Амоксициллин+клавулановая кислота внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки 1раз в сутки, Пиперацилин\тазобактам 2,5 - 4.5 г 4 раза в сутки

Гентамицин внутривенно 5мг\кг 1 раз в сутки

Амикацин 15 мг\кг 1 раз в сутки

Длительность лечения антибиотиками при остром пиелонефрите составляет 10-14 дней, при обострении хронического пиелонефрита — 10 - 21 день. После окончания терапии необходимо контрольное исследование мочи, в том числе бактериологическое.

ЗАДАЧА:

1.ДИАГНОЗ: Железодефицитная анемия средней степени тяжести. (Hb-70-90 в ОАК.)