Лечение инфекционного эндокардита

ДИАГНОСТИКА

Большие критерии

1. Положительные результаты посева крови

А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита:

 S. viridans

 S. bovis

 Группы НАСЕК

 S. aureus

 Энтерококки

Б. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая:

 одной или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 часов

 двух или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами

2. Эхокардиографические признаки поражения эндокар-

да

А. ЭхоКГ- изменения, характерные для инфекционного эндокардита:

 подвижные вегетации

 абсцесс фиброзного кольца

 новое повреждение искусственного клапана

Б. Развитие недостаточности клапана

Малые критерии

1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию инфекционного эндокардита, или внутривенное введение наркотиков

2. Лихорадка выше 38°С

3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт

легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву)

4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор)

5. Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный эндокардит)

6. Эхокардиографические данные (не отвечающие основному критерию)

Диагноз инфекционного эндокардита считается установленным, если присутствуют: 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия или 5 малых критериев.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы:

1. Лечение должно быть этиотропным

2. исп. антибактериальные препараты с бактерицидным действием.

3. Терапия должна быть непрерывной и продолжительной:

- при стрептококковой инфекции - не менее 4-х недель;

- при стафилококковой инфекции - не менее 6 недель;

- при грамотрицательной флоре - не менее 8 недель.

4. создание высокой концентрации антибиотиков в сосудистом русле и вегетациях 5. Критериями прекращения лечения антибиотиками следует считать сочетание

нескольких эффектов:

- полная нормализация температуры тела;

- нормализация лабораторных показателей (исчезновение лейкоцитоза, нейтрофилеза, анемии, отчетливая тенденция к снижению СОЭ);

- отрицательные результаты бактериального исследования крови;

- исчезновение клинических проявлений активности заболевания.

6. При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит, артриты, миокардит, васкулит) целесообразно применение:

- глюкокортикоидов (преднизолон не более 15-20мг В сутки);

- антиагрегантов;

- плазмофереза и др.

7. Для борьбы с интоксикацией проводится детоксикационная терапия.

8. При неэффективности консервативного лечения в течение 4-х недель и/или

наличия других показаний показано хирургическое лечение.

АБ в зависимости от возбудителя:

Streptococcus spp. Пенициллин в/в 3-4 млн Ед 6 р/с (4-6нед) ± Гентамицин в/в 1 мг/кг 3 р/с (2 нед)

Enterococcus spp. Пенициллин в/в 3-4 млн Ед 6 р/с или Ампициллин в/в 3 г 4 р/с + Гентамицин в/в 1 мг/кг 2 р/с (4-6 нед)

НАСЕК Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/с (4-6нед) + Гентамицин в/в 1 мг/кг 2 р/с (2 нед)

= стрептокиназа, урокиназа (тромболитики), оксигенотерапия, гепарин, АСК(150-300), Аторвастатин

Кардиогенного шока

Лечение: Реваскуляризация миокарда, системная тромболитическая терапия. Инфузия допамина (для устранения гемодинамической нестабильности) начинается со скоростью 5 мкг/кг/мин, в зависимости от гемодинамического ответа она постепенно может быть увеличена до 15-20 мкг/кг/мин. Пациентам с ИМпST и гиповолемнческим шоком возмещение жидкости с целью нормализации АД рекомендуется начать с в/в введения 200-250 мл 0,9% раствора натрия хлорида, который вводят за 5-10 мин. Если введение жидкости не дает эффекта, параллельно проводят лечение адрено- и допамин- стимуляторами — допамином или добутамином. Метод выбора восстановления синусового ритма при всех формах острой СН – электроимпульсная терапия. При АВ блокаде, сопровождающейся острой СН, лучший результат дает трансвенозная эндокардиальная электростимуляция сердца.

Отек легких

Лечение: ингаляции кислорода (обычно через носовые катетеры) с объемной скоростью 4-8 л/мин с тем, чтобы сатурация артериальной крови была не менее 95%. Медикаментозная терапия первой линии – препараты, уменьшающие приток крови к сердцу: органические нитраты, морфин, диуретики. Начальная скорость в/в инфузии нитроглицерина 10 мкг/мин; она может увеличиваться на 5-10 мкг/мин через каждые 5-10 мин. Морфин не только уменьшает приток крови к сердцу вследствие вазодилатации, но обладает мощным обезболивающим и седативным действием. Его следует вводить в/в в виде болюса, причем первоначальная доза препарата не должна превышать 4-5 мг. Используют в/в болюсное введение фуросемида, рекомендуемая первоначальная доза 40 мг. При лечении застоя в малом круге кровообращения у больных ИМ с нормальным или повышенным АД следует как можно раньше подключать иАПФ (каптоприл-6,25 мг)

ХСН Лечение 1.стол10. 2. ИАПФ –эналоприл 2,5 мг 1 р/д, 3. БАБ метопролол 1,25 – 2,5 – 5 мг ЧСС пульс контроль

4. Диуретики диакарб 0,25 3р/д 3дн с перерывом 3-4 недель 5. Дигаксин, 6. Антикоагулянты – Варфарин (контроль мно) 5 мг 7.

Деполяризуюшая терапия

Есть операции по реваскуляризации миокарда

Пневмонии

Лечение:

Антимикробная терапия.Назначаем в зависимоти от группы риска. 1 группа - я ИЗП и ампициллин, 2 группа - ИЗП, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ. У отдельных категорий пациентов - цефтаролин и эртапенем. Так же макролиды (АЗИТРОМИЦИН). В основном все вунтривенно, так же применяют ступенчатую терапию АБ.

Неантибактериальная терапия: дезинтоксикация ( Физраствор, раствор Рингера, обильное питье)

Мукоактивные средства (амброксол внутрь по 30 мг 3 р/сут в, ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3 р/сут)

Противовоспалительная терапия (НПВС)

Бронходилатационная терапия.(САЛЬБУТОМОЛ) При наличии бронхообструктивного синдрома возможно назначения бронходилататоров

Антикоагулянты, Антисекреторные препараты, Статины

ИВЛ и НВЛ

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХ АСТМЫ (будесонид)

Лечение легочного СЕрдца

Ингаляция кислорода, бронходилататоры(сальбутамол,сальметерол), коррекция мукоцилиарного клиренса, при наличии инфеции-антибак ср-ва, ингибиторы АПФ, нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики, сердечные гликозиды

Л ечение Язвы

ЛЕЧЕНИЕ Цирроза

В случае цирроза, развившегося в результате вирусного гепатита В, целесообразен прием ламивудина при репликации вируса гепатита В. Ламивудин (антиретровирусное средство – нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы) принимается внутрь 100 мг/сут 4-12 месяцев

При циррозах, развившихся на фоне вирусного гепатита С прием интерферона. Есть еще комб. Противовир препарат, в который входит 4 компонента.

Гепатопротекторы - эсссенциале

Лечение отёчно-асцитического синдрома – спиронолактон или потом фуросемид 20-40

Для профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка (в том числе повторного) применяют В-адреноблокаторы: пропранолол 80-160 мг/сут

Для устранения зуда, желтухи и симптомов интоксикаци используют переливание растворов коллоидов и кристаллоидов