6. Патологического Q нет.

7. Правый желудочек не увеличен.

8. Максимальный R в V4 иV5 (они равны),поэтому левый желудочек не увеличен.

Заключение: ритм синусовый, правильный, чсс–72 в 1 мин., ЭОС не отклонена (хотя в 1 отведении имеется блокада, а в avF блокады нет, поэтому в данном случае какая ЭОС остается под вопросом).

Преходящая блокада ножки п. Гиса.

1. Ритм синусовый.

2. Ритм может быть правильный.

3. ЧСС - ?

4. ЭОС отклонена влево. Во 2 отведении QRS отрицательная, а значит ЭОС резко отклонена влево, то есть имеется блокада передней ветви левой ножки п. Гиса.

5. P – 0,1 (норма), PQ – 0,2 (норма), QRS около 0,12 (немного меньше), что объясняется блокадой передней ветви левой ножки п. Гиса.

6. Патологического Q нет.

7. Правый желудочек не увеличен (не обращаем внимания на V6)

8. МаксимальныйR в V6, а значит левый желудочек увеличен.

Заключение: ритм синусовый, правильный? чсс- ?, ЭОС резко отклонена влево.

Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса. Признаки увеличения левого желудочка.

Правильная расшифровка:

1. Ритм несинусовый. Мерцательная аритмия.

2. Ритм неправильный (за счет мерцательной аритмии)

3. ЧСС. Так как ритм неправильный, то мы выбираемсамое маленькое расстояние R-R. Это расстояние в 1 отведении между вторым и третьим комплексами QRS. Во втором комплексе верхушка R находится на границе большого квадрата. До следующего R4 больших квадрата. 1 большой квадрат 0,1 сек, а значит между этими комплексами QRS 0,4 сек. ЧСС=60/0,4=150 в 1 минуту.

Самое большое расстояние R-R в 1 отведении между пятым и шестым комплексами QRS. Пик R пятого комплекса QRS находится на границе большого квадрата. До следующего R пять больших квадратов и примерно еще половина большого. Пять больших квадратов 0,5 сек, шесть больших квадратов – 0,6сек. ЧСС=60/0,5=120, ЧСС=60/0,6=100. Среднее между ними 110. Таким образом ЧСС=110 в 1 минуту.

Итог: ЧСС от 110 до 150 в 1 минуту.

4. QRS в 1 отведении и в avFположительные. ЭОС не отклонена.

5. Отсутствует зубец Р, но волн f нет ни в одном отведении. То, что видно во 2 отведении (и в других) это помехи.Ширина QRS= 0,1сек. Посмотрим на шестое QRS во 2 отведении. НачалоQRS находится на границе большого квадрата, а конец совпадает с другой границей этого же квадрата, то есть комплекс QRSво 2 отведении совпадает с большим квадратом, то есть равен 0,1 сек.

6. Зубец Qво II отведении есть, но его глубина около 1 мм, а амплитуда R около 10 мм. Амплитуда Q составляет 10% от амплитудыR, то есть это норма. Ширина Q в разных комплексах QRS второго отведения колеблется, но в абсолютном большинстве случаев не более 1,5 мм, то есть не превышает 0,03 сек. Это норма. Таким образом, во 2 отведении нет патологического зубца Q. При аналогичных рассуждениях понимаем, что в 3 отведении патологический Q есть. Но в 3 отведении может быть псевдопатологический зубец Q. Поэтому необходимо проверить это псевдопатологический зубец Q или истинный. На вдохе 3 отведение не снято, поэтому остается проверить посмотрев на отведение avF. Здесь глубина зубца Q норма (около 25% от зубца R), но его ширина 2 мм, то есть 0,04 сек (больше нормы). Поэтому зубец Q в отведении avF патологический. Это свидетельствует о том, что в 3 отведении зубец Q истинный патологический. То есть признаки инфаркта миокарда имеются в отведении 3 и avF. В отведении V1 первый зубец отрицательный, то есть это зубец Q. При этом положительного зубца в этом отведении нет. Если комплекс QRS представлен только одним зубцом и он отрицательный то этот комплекс называется QSи его наличие говорит о трансмуральном инфаркте миокарда. Однако QS имеется не во всех комплексах QRS в отведении V1. Например в 3 и 4 комплексах первый зубец положительный, а значит зубца Q в этих комплексах вообще нет. Если бы в этом отведении был действительно патологический Q он должен быть во всех комплексах этого отведения. Кроме того, в отведении V1может быть псевдопатологическийQ. Это мы должны проверить по отведениюV2. В отведении V2 (как и во всех остальных грудных отведениях) первый зубец положительный, а значит зубца Q нет вообще. Поэтому в отведении V1 нет истинного патологического Q.

7. Правый желудочек не увеличен (в отведении V1 преобладает отрицательный зубец, а значит преобладает электрическая активность левого желудочка – это норма. В отведении V6 нет глубокого зубца S).

8. Самый большой зубец R в отведении V3, а значит верхушка сердца находиться около этого отведения. Но в этом случае на втором месте должен быть зубец R в отведении V4, а в V5 и в V6 должны быть меньше. Но R в V5 больше чем в V4. Обращаем внимание на то, что в V4 очень большая наводка (в отличии от других отведений). Делаем вывод, что в V4 неправильная запись и истинную амплитуду R в V4 мы не знаем.

Заключение:Ритм несинусовый, неправильный, ЧСС от 110 до 150 уд. в 1 минуту, ЭОС не отклонена. Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. Рубцовая стадия инфаркта миокарда нижней стенки (как определить стадию и локализацию инфаркта миокарда мы будем проходить позже).

Коренев О.И. 407 группа

1. Ритм несинусовый. 2. Ритм неправильный. 3. ЧСС – 100-150 4. ЭОС – не отклонена. 5. зубец Р не определяется, ширина QRS – 0,10 сек. 6. Патологический зубец Q во 2, 3, avF отв. 7. Признаков увеличения ПЖ нет. 8. Признаки увеличения ЛЖ. Заключение: Ритм несинусовый, неправильный с ЧСС 100-150 в 1 минуту, ЭОС не отклонена. Мерцание предсердий, признаки гипертрофии левого желудочка. Рубцовые изменения инфаркта миокарда в обл. нижней стенки и верхушки 

Правильный ответ

1. Ритм несинусовый (мерцательная аритмия). 2. Ритм неправильный. 3. ЧСС – берем самое маленькое и самое большое расстояние R-R. Предположим самое маленькое расстояние R-R во 2 отведении первое R-R, а самое большое второе R-R. Пик первого R находится на границе большого квадрата. До пика следующего R 8 больших квадратов и 1 маленький. Большой квадрат 0,1 сек, 1 маленький – 0,02 сек. Значит первое R-R 0,82 сек. ЧСС = 60/0,82 = 73 в 1 мин. Между вторым и третьим R 13 больших квадратов и 1 маленький, то есть 1,32 сек. ЧСС = 60/1,32 = 45 в 1 мин.

ЧСС – от 45 до 73 в 1 минуту.

4. ЭОС – отклонена вправо.

ЭОС может быть отклонена вправо умеренно или резко. Умеренно отклонена вправо если угол α больше 90⁰, но меньше 120⁰. Между осью 1 отведения и осью 3 отведения 120⁰.

Ось avR перпендикулярна оси 3 отведения.

Проекция оси сердца на ось avR приходится на отрицательную часть этой оси. Значит в этом случае сумма QRS в отведении avR будет отрицательной.

Если угол α больше 120⁰ то это резкое отклонение вправо. В этом случае проекция оси сердца будет находиться на положительной части оси avR и сумма QRS в отведении avR будет положительной.

Умеренное отклонение вправо может быть при увеличении правого желудочка и при блокаде правой ножки пучка Гиса.

Резкое отклонение вправо может быть при увеличении правого желудочка и при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса. Таким образом, увеличенный правый желудочек может приводить к отклонению ЭОС вправо как умеренно, так и резко.

На данной ЭКГ в отведенииavR сумма QRS положительная, а значит имеется или увеличенный правый желудочек или блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

5. з.Рнет, имеются волны f (хорошо видны в отведении V1), ширина QRS – 0,10 сек. 6. Патологических зубцов Q нет. Некоторые написали, что есть в отведении V1-4. Если увеличить изображение, то хорошо видно, что в этих отведениях первый зубец положительный (маленький, но положительный), а значит инфаркта миокарда нет. Кстати изолиния находится перед комплексом QRS. 7. Признаки гипертрофии ПЖ - в V1 преобладает положительный зубец, а в V6 имеется глубокий зубец S (кстати зубец S может быть только отрицательный). Раз имеются признаки увеличенного правого желудочка, то это и является причиной резкого отклонения ЭОС вправо. Если бы в V1 и в V6 не было бы признаков увеличенного правого желудочка, то ЭОС резко отклонена вправо за счет блокады задней ветви правой ножки пучка Гиса. 8. Максимальный зубец R в отведении V3. То есть как будто верхушка находится около V3. Но в этом случае V4 находится от верхушки дальше, а значит зубец R должен быть меньше, чем в V3 и так далее. То есть самый маленький R должен быть в V6, но это не так.R в V6 больше чем в V5. Это происходит потому что при увеличении правого желудочка он оттесняет левый влево. То есть верхушка сердца уходит влево. В данном случае верхушка находится около V6. В отведении V3 большой зубец R потому что там находится увеличенный правый желудочек (при его увеличении он смещается влево). Таким образом в данном случае мы должны думать об увеличении обоих желудочков, хотя скорее всего на самом деле увеличен только правый, а левый только смещен.

Заключение: Ритм несинусовый, неправильный с ЧСС 45-73 в 1 минуту, ЭОС отклонена резко вправо. Брадисистолическая форма фибрилляции предсердий (можно написать: брадисистолическая форма мерцательной аритмии). Признаки увеличения обоих желудочков.

Коренев О.И. 407 группа

1. Ритм несинусовый. 2. Ритм неправильный. 3. ЧСС – 78-125 4. ЭОС – отклонена вправо. 5. з.Р – волны f, ширина QRS – 0,10 сек. 6. Патологический зубец Q V1-V4. 7. Признаки гипертрофии ПЖ. 8. Признаков гипертрофии ЛЖ нет. Заключение: Ритм несинусовый, неправильный с ЧСС 78-125 в 1 минуту, ЭОС отклонена вправо. Мерцание предсердий. Признаки гипертрофии правого желудочка. Неполная блокада задней ветви левой ножки п.Гиса.Рубцовые изменения инфаркта миокарда в передне-перегородочно-верхушечной области.

ОТВЕТ.

1. Ритм не синусовый (значит мерцательная аритмия)

2. Ритм не правильный. Неправильный ритм может быть при мерцательной аритмии, экстрасистолии, атрио-вентрикулярной блокаде 2 степени.

Об атрио-вентрикулярной блокаде при мерцательной аритмии мы говорить не можем, так как она обязательно есть. Частота возбуждений в предсердиях при мерцательной аритмии несколько сотен в 1 минуту. Такое количество импульсов а-в узел пропустить не может, поэтому развивается а-в блокада и только часть импульсов проводится на желудочки. Поэтому об а-в блокаде при мерцательной аритмии мы не можем говорить – она обязательно есть. То есть, неправильный ритм при мерцательной аритмии может быть или только за счет мерцательной аритмии или за счет мерцательной аритмии и экстрасистолии. В основе экстрасистолии лежит механизм re-entry(повторного входа), когда в каком-то участке миокарда происходит круговое движение возбуждения (не только этот механизм, есть и другие). Такой же механизм лежит и в основе мерцательной аритмии. Только при экстрасистолии re-entryпроисходит 1 – 2 раза и прекращается, а при мерцательной аритмии очень длительно (при постоянной форме мерцательной аритмии постоянно). Таким образом мы можем представить, что мерцательная аритмия — это большое количество постоянно возникающих экстрасистол в предсердиях. То есть при мерцательной аритмии могут быть только желудочковые экстрасистолы. Кроме всего прочего желудочковые экстраситолы характеризуются резко измененным комплексом QRS. Он становится значительно более широким и измененным по форме. Поэтому, когда мы определили, что на ЭКГ имеется мерцательная аритмия мы должны посмотреть нет ли желудочковой экстрасистолии. Для этого просматриваем все отведения и в каждом отведении смотрим нет ли резко измененных комплексовQRS (по сравнению с соседними комплексами). Сразу видим, что в 1 отведении второй комплекс QRS резко отличается от других комплексов QRSв этом отведении. А значит это желудочковая экстрасистола. Так же имеются желудочковые экстрасистолы в отведении avR – это первый и четвертый комплексыQRS. Значит ритм не правильный за счет мерцательной аритмии и желудочковой экстрасистолии.

3. ЧСС. Так как ритм неправильный, то берем самое маленькое расстояние RR (не берем расстояние до экстрасистолы) и самое большое расстояние RR. Определяем самое большое и самое малое чсс (не привожу конкретные расчеты для экономии времени).

4. ЭОС – не отклонена (и в 1 отведении и в avF сумма QRS положительные)

5. Во 2 отведении комплекс QRS не расширен (первый комплекс QRS полностью укладывается в большой квадрат).

6. В 3 отведении имеется зубец Q. Может быть он патологический (надо тщательно считать). Но в отведении avF патологического зубца Q точно нет, а значит в любом случае в 3 отведении точно нет истинного патологического зубца Q.

7. Правый желудочек не увеличен (в V1 преобладает отрицательный зубец, то есть преобладает активность левого желудочка – это норма; в V6 нет большого отрицательного зубца S)

8. Максимальный зубец R в отведении V6. То есть верхушка около V6, а значит увеличен левый желудочек. Но это на первый взгляд. Смотрим внимательно на отведении V5 и V6. Видим следующее:

Обращаем внимание на верхушку зубцов R. В V5 и V6. В V5 на верхушке видим «площадку», а в V6 верхушка «острая». Почему так происходит?

Если электрический сигнал от желудочков очень большой, то амплитуда R должна быть очень большой и на ширине пленки он уложиться не может. При этом перо электрокардиографа отклонится очень сильно, что может вызвать перебои в работе аппарата. Поэтому имеется ограничитель пера. При сильном сигнале от сердца перо доходит до ограничителя и дальше прописывает ровную горизонтальную линию и получается «площадка».

Таким образом, мы не видим реальную амплитуду R в отведении V5, а значит мы не знаем где максимальный зубец R в V5 илиV6. Хотя в любом случае мы напишем, что левый желудочек увеличен. Хотя понимаем если максимальный зубец R в V5 и положение сердца горизонтальное, то это может быть вариантом нормы.

Заключение:Ритм не синусовый, не правильный, чсс от ….. до ……, ЭОС не отклонена. Такая-то форма (тахи- или нормо- или брадисистолическая) фибрилляции предсердий. Одиночные желудочковые экстрасистолы. Признаки увеличения левого желудочка.

Коренев О.И. 407 группа

Расшифровка ЭКГ:

1. Ритм несинусовый

2. Ритм неправильный

3. ЧСС = 54-66 в 1 минуту

4. ЭОС не отклонена

5. Отсутствие зубца P и вместо него волны f (V1 отведение), QRS – 0,08 сек

6. Отсутствие патологического зубца Q

7. Отсутствие признаков увеличения правого желудочка

8. Наличие признаков увеличения левого желудочка

Заключение: ритм несинусовый, неправильный, ЧСС = 54-66 в 1 минуту, ЭОС не отклонена. Фибрилляция, признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Одиночные экстрасистолы по типу тригеминии.

Расшифровка ЭКГ:

1. Ритм не синусовый. Во 2 отведении видны большие волны F.

Для больших волн F характерно следующее: одна волна Fбольшая заканчивается, без изолинии сразу же начинается следующая волна Fбольшая.Большие волны F говорят о трепетании предсердий.

Большие волны F как правило видны в отведениях 2, 3 и avF. Иногда большие волны F видны только в отведении V1. В этом случае большие волны F похожи на обычные зубцы Р, но между комплексами QRS несколько этих якобы зубцов Р. Когда мы обнаружили отсутствие зубцов Р, то есть ритм не синусовый, после этого необходимо посмотреть на отведении 2, 3, avF и V1. Если обнаруживаем в этих отведениях большие волны F, то это трепетание предсердий, если этих волн нет, то это фибрилляция предсердий.

2. Ритм не правильный.

3. ЧСС = от 68 до 110 уд. в 1 мин.

4. ЭОС – не отклонена.

5. Во 2 отведении большие волны F могут наслаиваться на комплекс QRS и поэтому можно не увидеть начало или конец комплекса QRS, поэтому при трепетании предсердий ширину комплекса QRS определяем в отведении где нет больших волн F – это первое отведение. В 1 отведении ширина комплексаQRS не превышает 0,1 сек.

6. Патологических зубцов Q нет.

7. В отведении V1 в части комплексов QRS преобладают положительные зубцы, а в части – они одинаковые. И хотя в отведении V6 нет глубокого зубца S, но все равно мы считаем, что правый желудочек увеличен.

8. Зубец R в отведении V5 больше чем в отведении V4, поэтому считаем, что левый желудочек увеличен. Но внимательно посмотрев на отведениеV4 видим, что на пике зубцаR имеется «площадка». Поэтому полностью амплитуду зубцаR в этом отведении мы не видим, а значит не можем сказать в каком отведении максимальный зубец R, а значит не знаем где находится верхушка сердца. В данной ситуации надо переснять ЭКГ (уменьшить усиление сигнала в 2 раза) и вновь оценить положение максимального зубцаR. Если этого сделать нельзя, то в данной ситуации мы не будем говорить об увеличении левого желудочка.

Заключение: ритм несинусовый, неправильный, ЧСС = 68-110 в 1 минуту, ЭОС-не отклонена. Трепетание предсердий, признаки увеличения правого желудочка.

Коренев О.И. 407 группа

Расшифровка ЭКГ:

1. Ритм несинусовый

2. Ритм неправильный

3. ЧСС = 68-130 в 1 минуту

4. ЭОС – нормальное положенпие

5. Отсутствие зубца P и вместо него волны F (II отведение), QRS – 0,08 сек

6. Отсутствие патологического зубца Q

7. Наличие признаков увеличения правого желудочка

8. Наличие признаков увеличения левого желудочка

Заключение: ритм несинусовый, неправильный, ЧСС = 68-130 в 1 минуту, ЭОС-нормальное положение. Трепетание предсердий, признаки гипертрофии левого и правого желудочков.

Расшифровка ЭКГ:

1. Ритм не синусовый. В отведениях 2, 3, avF имеются большие волны F, а значит имеется трепетание предсердий. При этом амплитуда больших волнF маленькая и поэтому их легко не заметить. Они распознаются только по типичной форме.

2. Ритм правильный. Имеются правильные и неправильные формы трепетания предсердий. В данном случае имеется правильная форма трепетания предсердий.

3. ЧСС – 135 в 1 минуту (тахикардия)

4. ЭОС – сумма QRS в 1 отведении около 0, а значит ось сердца перпендикулярна оси 1 отведения, то есть совпадает с отведением avF. В отведении avF сумма QRS положительная, а значит ось сердца совпадает с положительной частью оси avF. То есть угол альфа равен 90 градусов. Это значит ось сердца не отклонена.

5. Комплекс QRS не более 0,1 сек. Напоминаю, что при трепетании предсердий ширину комплекса QRS определяем в 1 отведении.

6. Патологического Q нет.

7. Правый желудочек не увеличен (в отведенииV1 преобладает отрицательный зубец (S), а в V6 нет глубокого зубцаS.

8. RV6>RV5>RV4, а значит увеличен левый желудочек.

Заключение: Ритм не синусовый, правильный, ЧСС 135 в 1 минуту, ЭОС не отклонена.

Правильная тахикардитическая форма трепетания предсердий. Признаки увеличения левого желудочка.