ОТВЕТ.

1. Ритм синусовый.

2. Ритм правильный.

3. ЧСС – около 71. В 1 мм – 0,02 сек. 1мм это одна маленькая клетка. На пленке видны маленькие и большие клетки. В одной большой клетке 5 маленьких. То есть в 1 большой клетке 5*0,02 сек = 0,1 сек. Проще считать расстояния между RR большими клетками. Например, во 2 отведении, во втором комплексе QRS зубец R находится на границе большой клетки. Отсчитываем от этого R количество больших клеток до следующего R. Получается 8 больших клеток и еще примерно 0,5 большой клетки. 8 больших клеток это 0,8 сек, а 0,5 большой клетки – это 0,05 сек. Итого – 0,85 сек. Затем делим 60 на 0,85 сек и получаем примерно 71 сокращения в минуту.

4. ЭОС – не отклонена.

5. Во втором отведении смотрим ширину зубца Р. Берем зубец Р перед третьим комплексом QRS. Он начинается на границе большой клетки, а заканчивается после второй границы большой клетки. То есть зубец Р шире большой клетки. Большая клетка 0,1 сек, а значит зубец Р шире 0,1 сек, то есть шире нормы. Можно говорить об увеличении левого предсердия. Но форма зубца Р изменена. Зубец двугорбый. Поэтому в данном случае говорим о нарушении внутрипредсердного проведения (внутрипредсердной блокаде). Хотя это не отрицает наличие увеличения левого предсердия, но в заключении будем писать только о внутрипредсердной блокаде. РQ расширен, поэтому говорим об атрио-вентрикулярной блокаде.

6. Патологического зубца Q нет.

7. Правый желудочек не увеличен

8. Левый желудочек не увеличен

Заключение:

Ритм синусовый, правильный, чсс 71 в 1 минуту, ЭОС не отклонена.

Нарушение внутрипредсердной проводимости (можно написать: Внутрипредсердная блокада). Атрио – вентрикулярная блокада 1 степени.

Расшифровка ЭКГ:

1. Ритм синусовый (норма)

2. Ритм правильный (норма)

3. ЧСС = 72 в 1 минуту (норма)

4. ЭОС – не отклонена (сумма QRS в 1 отведении и в avF положительные (норма)).

5. Во 2 отведении высота Р – 2 мм(2мВ), ширина Р -0,10 сек,, ширина QRS – 0,10 сек. (увеличение интервала PQ).), интервал PQ – 0,25 сек,

6. Патологического зубца Q нет (норма).

7. в отведении V6 глубокого отрицательного зубца S нет (норма), в отведении V1 преобладает отрицательный зубец (норма)

8. Максимальный зубец R в отведении V4 (норма).

Заключение: Ритм синусовый, правильный с ЧСС 72 в 1 минуту, ЭОС не отклонена, увеличение интервала PQ. А-В блокада 1 степени.

Холтеровское мониторирование (запись ЭКГ в течении суток).

На верхней части записи видим обычное ЭКГ, без каких-либо изменений.

На нижней части видим подъем сегмента ST. Через какое-то время ЭКГ возвращается к исходному. Таким образом, ишемия миокарда проявляется на ЭКГ преходящей депрессией или подъемом сегментом ST. В период записи ЭКГ (в течении суток) больной ведет дневник, в котором отмечает что и в какое время пациент делал. Например, с 8-00 до 9-30 – ходил в магазин. В 9-30 поднимался по лестнице на 3 этаж. В 10-00 смотрел по телевизору программу новостей. С 10-00 до 15-00 находился дома. В 15-00 ходил в отдел соц.защиты (стресс). В 16-00 возвращался домой, возникли боли в сердце, принял нитроглицерин и так далее. Дневник сравнивается с появившимися изменениями на ЭКГ.

Обычно при стенокардии, связанной с механическим фактором (атеросклеротической бляшкой) выявляется депрессия сегмента ST, а при преобладании коронароспазма выявляется подъем сегмента ST (так как спазмируются крупные артерии, а атеросклеротическая бляшка поражает чаще более мелкие артерии). Но это не всегда так. Кроме того, в большинстве случаев у больного имеется оба фактора и механический, и спастический. Поэтому на ЭКГ можно увидеть и депрессию и подъем сегмента ST. В данном случае обращаем внимание на среднюю частоту сокращений сердца. В верхней части холтеровскогомониторирования (там где нет изменений) средняя ЧСС 95 в 1 минуту, а в нижней части (там где подъем сегментаST) средняя ЧСС 91 в 1 минуту.

При преобладании механического фактора признаки ишемии воспроизводятся при одинаковой ЧСС, а при спастическом механизме ишемия не зависит от ЧСС. При данном исследовании признаки ишемии появились при меньшей ЧСС, чем в эпизоде без признаков ишемии. Поэтому мы понимаем, что в данном случае имеет место спастический механизм ишемии миокарда. При этом мы не можем утверждать, что нет и механического фактора ишемии.

На данном эпизоде холтер ЭКГ видим депрессию сегмента ST, что свидетельствует об ишемии миокарда. Эта ЭКГ зарегистрирована в 02-54, то есть ночью во время сна. ЧСС в это время было от 53 до 82 в 1 минуту, но в среднем около 65 в 1 минуту, то есть нормокардия. Учитывая все это понимаем, что ишемию вызвал коронароспазм. Так как имеется депрессия сегмента ST, то спазм не крупной артерии.

При данном холтеровском мониторировании зарегистрирована депрессия сегмента ST.

В начале приведен эпизод с нормальным ЭКГ, а далее – эпизод с депрессией сегмента ST.

При этом изменения ЭКГ возникли на фоне эмоционального стресса, а значит предполагаем наличие коронароспазма.

Важную роль в диагностике стенокардии играют нагрузочные тесты. К ним относятся велоэргометрия, тредмил тест, чреспищеводнаякардиостимуляция.

В начале мы видим нормальную ЭКГ (обращаем внимание на сегмент ST).

Проводим чреспищеводнуюкардиостимуляцию в течении 3 минут. Затем прекращаем стимуляцию и оцениваем изменения сегмента ST.

При ЧСС 120 в 1 минуту депрессии сегмента ST нет.

Поэтому увеличиваем ЧСС до 150 в 1 минуту.

При этом происходит депрессия сегмента ST, но только на 1 мм ниже изолинии, что не является диагностически значимым.

Поэтому увеличиваем еще ЧСС до 167 в 1 минуту.

Депрессия сегмента ST достигла диагностически значимого уровня – более 1 мм. Это подтверждает наличие ишемической болезни сердца.

Экг - стенокардия

Стенокардия

1. Ритм синусовый.

2. Ритм не правильный. Смотрим на 2 отведение. Между первым и вторым комплексами QRS расстояние нормальное (0,89 сек), затем следует укороченное расстояние (0,60 сек), а затем резкое удлиненное (1,22 сек). Это характерно для экстрасистолы. Комплекс QRS экстрасистолы похож на предыдущие (это хорошо видно в отведении V1) и перед экстрасистолой есть зубец Р, а значит это предсердная экстрасистола. После нее следует постэкстрасистолическая пауза, а значит это одиночная предсердная экстрасистола.

3. ЧСС – 67 в 1 мин. (так как экстрасистола одиночная, то расстояние до и после экстрасистолы не учитываем)

4. ЭОС – не определяем (нет отведения avF). Однако если посмотреть внимательно, то увидим, что во втором отведении комплексQRS отрицательный, а значит ЭОС резко отклонена влево, а значит имеется блокада передней ветви левой ножки п. Гиса.

5. Р – 0,1 сек (норма), PQ - 0,16 (приблизительно),QRSплохо видно начало во 2 отведении, лучше видно в 1 отведении, а значит считаемширину QRS в 1 отведении– 0,12 (расширен). Имеется неполная блокада какой-то ножки п. Гиса. Смотрим на отведении V1 иV6 (например, первый комплекс QRS). В V1 последняя часть положительная, а значит блокада правой ножки п. Гиса, в V6 последняя часть отрицательная, а значит блокада правой ножки п. Гиса (хотя мы понимаем, что имеется блокада передней ветви левой ножки п. Гиса, а значит глубокийS в отведении V6 появляется из-за этой блокады и на это отведение можно и не смотреть). Так как в обоих отведениях одна и та же блокада, то действительно не полная блокада правой ножки п. Гиса (ПНПГ). Не полная блокада правой ножки п. Гиса часто говорит об увеличении правого желудочка. Но смотрим на ЭКГ более внимательно. В отведении V1 первый комплекс QRS – блокада ПНПГ, второй – тоже, третий (экстрасистола) – тоже, а вот после экстрасистолы (после паузы) комплекс QRS не расширен, не деформирован, то есть нормальный, то есть блокада исчезла. Следующий комплекс QRS опять деформирован, расширен, то есть блокада опять появилась. Почему блокада после экстрасистолы исчезла? Опять посмотрим на 2 отведение. Между первым и вторым комплексами QRS времени прошло 0,89 сек, то есть правая ножка п. Гиса отдыхала 0,89 сек. Этого времени для полного отдыха ей не хватило и поэтому второй комплекс QRS опять расширен, деформирован (блокада есть). Затем возникла экстрасистола, правая ножка отдыхала только 0,60 сек. Понятно, что этого времени ей не хватит для отдыха и понятно, что блокада сохранится (действительно так), а вот после экстрасистолы правой ножке дали отдохнуть 1,22 сек и оказалось, что этого времени правой ножке достаточно для полноценного отдыха и поэтому следующий комплекс QRS нормальный. Затем правая ножка отдыхала 0,90 сек и этого времени ей оказалось недостаточно, и блокада опять появилась. Таким образом, здесь имеется преходящая неполная блокада правой ножки п. Гиса. Особенностью этой блокады является то, что появление и исчезновение блокады зависит от времени отдыха правой ножки, а значит от ЧСС. Поэтому этот вид преходящей блокады называют частотозависимой. В данном случае при ЧСС около 67 в 1 мин (расстояние между комплексами QRS 0,90 сек) блокада будет, а при ЧСС около 50 в 1 мин (расстояние между комплексами QRS1,20 сек) блокады не будет. Понятно, что если блокада правой ножки преходящая, то об увеличении правого желудочка речи не идет.

6. Патологического Q нет.

7. Правый желудочек не увеличен (смотрим на комплекс QRS после экстрасистолы)

8. Об увеличении левого желудочка судитьне можем (нет отведения V5).

Заключение: ритм синусовый, не правильный, чсс - 67, ЭОС резко отклонена влево.

Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса, частотозависимая не полная блокада правой ножки п. Гиса, одиночная предсердная экстрасистола.