7. Ибс: инфаркт миокарда

Термин инфаркт миокарда (ИМ) отражает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы в результате ишемии.

Этиология-инфаркт ИМ связан с

1.атеросклерозом КА, длительном коронароспазмом или с коронарным тромбозом,

2.патологические процессы, связанные с заболеванием (артерииты, травмы и т.д.), врожденными дефектами и эмболиями КА, нарушениями коагуляции, при резком несоответствие потребностей миокарда в кислороде и его поступлении, ушиб сердца при травме грудной клетки и употребление кокаина

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. Течение им делится на несколько периодов:

• развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов;

• ОИМ – от 6 часов до 7 суток;

• заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток;

• заживший ИМ – начиная с 29 суток.

2. Клиническая классификация типов им

Тип 1. ИМ, развившийся без видимых причин (спонтанно), в результате первичного нарушения коронарного кровотока.

Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с повышением потребности миокарда в кислороде или уменьшения его доставки к миокарду.

Тип 3. Непредвиденная внезапная сердечная смерть (ВСС), включая остановку сердца, часто на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда.

Тип 4а. ИМ, связанный с процедурой транслюминальной баллонной ангиопластики (ТБА).

Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента.

Тип 5. ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования (КШ)

3. Рецидивирующий(в течение 4 недель с момента предшествующего ИМ) и повторный (возникший после 4 недель)

4. Атипичные формы им

* Астматический вариант чаще развивается при повторном ИМ. у больных пожилого и старческого возраста, особенно на фоне предшествующей ХСН

* Абдоминальный вариант заболевания чаще наблюдается при нижнем (заднее- диафрагмальном) ИМ.

* Аритмическом вариант если в клинической картине преобладают нарушения ритма

* Цереброваскулярный вариант -проявляеться обмороком, головокружением, тошнотой, рвотой, иногда признаками ТИАю

* Малосимптомная (безболевая) форма ИМ

КЛИНИКА (Классический (типичный) вариант ИМ СП ST) характеризуется появлением ангинозного приступа. боль не купируется нитроглицерином. Характер болей: сжимающий, давящий, жгучий. иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрии. Болевой синдром сопровождается чувством страха (“страх смерти”), возбуждением, беспокойством, вегетативными нарушениями.

ДИАГНОСТИКА АНАМНЕЗ- наличие ИБС, факторов риска ИБС и ИМ.

Физ обследование Кожные покровы бледны и повышенной влажности, цианоз, потливость и снижение кожной температуры, яремные вены: напряженные (повышенном давлении в правом предсердии) /спавшийся(гиповолемия), тоны сердца приглушены, в легких мелкопузырчатые хрипы (ЛЖ недостаточность)

Лабораторные и инструментальные данные

ОАК- лекоцитоз, повышенное СОЭ (с 2-3дн)

Повышенна теиература тела

ЭКГ-

• острейшая стадия характерно появление приподнятого дугообразного сегмента ST, сливающегося, с одной стороны, с зубцом R, а с другой — с зубцом Т.

• Острая стадия -появление зубца Q (QS),

• подострая стадия приближение сегмента ST к изоэлектрической линии и окончательное формирование глубокого, равностороннего, заостренного («коронарного») зубца Т.

• Стадия рубцевания -соответствие сегмента ST изоэлектрической линии. О перенесенном ИМ свидетельствуют зубцы Q (QS) и отрицательный Т.

Биохимия – Тропонин, Миоглобин,КФК, КФК-МВ,ЛДГ, АСТ

Рентгенография- застой в малом круге

УЗИ-локальное нарушение сократимости ЛЖ

Сцинтиграфиямиокарда с 99mTc-пирофосфатом-если диагностика затруднена

Критерии ОИМ Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ОИМ: 1. Типичное повышение и постепенное снижение (сердечные тропонины) или более быстрое повышение и снижение (МВ КФК) биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании с одним из следующих признаков: а) клиническая картина ОКС; б) появление патологических зубцов Q на ЭКГ; в) изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ; г) появление признаков потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце. 2. Непредвиденная ВСС, включая остановку сердца, часто на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда. 3. При ТБА у больных с исходно нормальным уровнем биохимических маркеров некроза миокарда в крови их повышение более 99-го перцентиля верхней границы нормы свидетельствует о развитии некроза миокарда. 4. При операции КШ у больных с исходно нормальным уровнем биохимических маркеров некроза миокарда в крови их повышение более 99-го перцентиля верхней границы нормы свидетельствует о развитии некроза 5. Признаки ОИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании

ЛЕЧЕНИЕ-Обезболивание-морфин 10мг+10 мл NaCl0,9% - в/в 2-4 мл

Кислородотерапия

Органические нитраты –нитроглицерин в/в инфузия начальная скорость 10мкг/мин

Разжевать таблетку, содержащую 250 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК).

– Принять per os 300 мг клопидогрела, если предполагается выполнение первичной ТБА, нагрузочная доза клопидогрела может быть увеличена до 600 мг. (75 мг 1 раз в сутки)

– Начать лечение БАБ (учитывать противопоказания!). Предпочтительно первоначальное в/в введение,

-Нефракционированый гепарин-Эноксапарин п/к животу в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8 дня

-ШАПФ каптоприл начальная доза 6,25мкг

Тромболитическая терапия (ТЛТ). стрептокиназа 15000000 МЕ за 30-60 мин

Хирургическая реваскуляризация миокарда- по показаниям

Осложнения— возникают в первые часы (нередко на этапе транспортировки больного в стационар) или в острейший период (3-4 дня):

1) нарушения ритма и проводимости (ФЖ и полной АВ-блокады);

2) внезапная остановка сердца;

3) ОЛЖН и КШ (до 25%);

4) разрывы сердца — наружные, внутренние; медленнотекущие, одномоментные (1-3%);

5) митральная регургитация;

6) ранний эпистенокардический перикардит;

• поздние осложнения (возникают на 2—3-й неделе, в период активного расширения режима):

1) постинфарктный синдром Дресслера (3%);

2) пристеночный тромбоэндокардит (до 20%);

3) ХСН;

4) нейротрофические расстройства (плечевой синдром, синдром передней грудной стенки).