6. Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это поражение эндокарда с преобладанием его альтеративно-деструктивных изменений, которое служит источником бактериемии и эмболии и вызывается различными неспецифическими возбудителями.

Этиология. Инфекционный эндокардит является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время в качестве возбудителей болезни известны более 120 микроорганизмов.

Основное значение среди возбудителей ИЭ имеют грамположительные кокки (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus), грамотрицательные бактерии (бактерии группы НАСЕК (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetecomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella Kingae) и другие грамотрицательные бактерии (Escherichia, Salmonella, Shigella, Proteus, Klebsiella), грибы (Candida, Aspergillus).

основными возбудителями - стали эпидермальный и золотистый стафилококк.

Патогенез

По современным представлениям инфекционный эндокардит развивается в результате сложного взаимодействия ряда патогенетических факторов:

• бактериемии;

• повреждения эндотелия;

• ослабления резистентности организма.

Бактериемия - это циркуляция тех или иных инфекционных агентов в кровяном русле. Источником бактериемии могут служить;

• разнообразные очаги хронической инфекции в организме (тонзиллиты, гаймориты, кариозные зубы, отит, остеомиелит, фурункулез, проктит и др.);

• любые оперативные вмешательства на органах брюшной полости, мочеполовых органах, сердце, сосудах и даже экстракция зубов;

• инвазивные исследования внутренних органов, в том числе катетеризация мочевого пузыря, бронхоскопия, гастродуоденоскопия, колоноскопия, любые манипуляции в ротовой полости, ирригоскопия и др.;

• несоблюдение стерильности при парентеральных инъекциях (например, у наркоманов).

Классификация ИЭ (ЕОК, 2009 г.) По локализации:

1. ИЭ левых отделов сердца:

а) ИЭ нативных клапанов

б) ИЭ протезированных клапанов

ранний протезный ИЭ – до 1 года после операции на клапанах;

поздний протезный ИЭ – более 1 года после операции на клапанах.

2. ИЭ правых отделов сердца

3. Электродный ИЭ, ассоциированный с имплантацией внутрисердечных устройств

По происхождению:

1. ИЭ, связанный с медицинскими манипуляциями:

а) нозокомиальный ИЭ, развившийся позднее 48 часов с момента госпитализации после выполнения медицинских процедур (внутривенных инъекций, гемодиализа, внутривенной химиотерапии и др.)

б) ненозокомиальный развившиеся менее чем через 48 часов

2. Внебольничный ИЭ - менее чем через 48 часов после госпитализации и не соответствующий критериям ненозокомиального ИЭ

3. ИЭ, ассоциированный с внутривенным введением наркотиков

Активный ИЭ с лихорадкой и положительной гемокультурой или наличием морфологических признаков активного ИЭ, подтвержденных интраоперационно или гистологически

Повторный (или Возвратный) ИЭ. Рецидив ИЭ – повторные эпизоды ИЭ в течение 6 месяцев после первого эпизода, вызванные тем же возбудителем.

Клиническая картина

Жалобы

Лихорадка (90-95%) и интоксикация- это наиболее ранние и постоянные симптомы инфекционного эндокардита, которые наблюдается почти у всех больных. Иногда болезнь начинается с субфебрильной температуры, недомогания, головных болей, общей слабости, быстрой утомляемости, снижения аппетита, похудания. Субфебрильная температура сопровождается ознобом и потливостью.

- одышка при небольшой физической нагрузке или в покое;

- боли в области сердца, чаще длительные, умеренной интенсивности; в более редких случаях боли приобретают острый характер и напоминают приступ стенокардии;

- стойкая синусовая тахикардия, не зависящая от степени повышения температуры тела.

Другие жалобы

- отеки под глазами, кровь в моче, головные боли, боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания (симптомы гломерулонефрита или инфаркта почки);

- интенсивные головные боли, головокружения, тошнота, рвота, общемозговые и очаговые неврологические симптомы (тромбоэмболия мозговых сосудов с развитием ишемического инсульта);

- резкие боли в левом подреберье (инфаркт селезенки);

- высыпания на коже по типу геморрагического васкулита;

- клинические проявления инфарктной пневмонии; - внезапная потеря зрения;

- боли в суставах

Аускультация сердца при поражении аортального клапана постепенно начинают ослабевать I и II топы сердца. Во II межреберье справа от грудины, а также в точке Боткина появляется тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном.

Лабораторные и инструментальные исследования

Общий и биохимический анализы крови

триаду симптомов: анемию, лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Анемия, чаще нормохромного типа, выявляется чаще при первичном инфекционном эндокардите.

Увеличение СОЭ, в ряде случаев достигающей 50-70 мм/ч,

Лейкоцитозсо сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево

В биохимическом анализе крови, диспротеинемия, обусловленная снижением альбуминов и увеличением содержания γ-глобулинов и частично α2-гло6улинов. С реактивного протеина, повышение содержания фибриногена, серомукоида. Иногда обнаруживают положительный ревматоидный фактор, у 70-75% больных - повышенные титры ЦИК, высокий уровень Сз компонентов комплемента.

Электрокардиография Изменения ЭКГ при инфекционном эндокардите неспецифичны

Эхокардиография - вегетации на клапанах, если их размеры превышают 2-3 мм.

Микробиологическая диагностика

1. Культуры крови

3. Гистологические/иммунологические методы

4. Методы молекулярной биологии

При ИЭ Нативных клапанов и Поздний послеоперационный эндокардит-Амоксициллин клавуланат в/в 1 г 4 р/с или Ампициллин в/в 3 г 4 р/с - (4-6 нед) + Гентамицин в/в 1 мг/кг 3 р/с - (4-6 нед)

При Ранний послеоперационный эндокардит Ванкомицин в/в 15-20 мг/кг 2 р/с - (6-8 нед) + Рифампицин вн, в/в 0,6 г 1 р/с - (6-8 нед) + Гентамицин в/в 1 мг/кг 3 р/с - (2 нед)

При стрептококковой Пенициллин в/в 3-4 млн Ед 6 р/с (4-6нед) ± Гентамицин в/в 1 мг/кг 3 р/с (2 нед)

При энтеракокковой Пенициллин в/в 3-4 млн Ед 6 р/с или Ампициллин в/в 3 г 4 р/с + Гентамицин в/в 1 мг/кг 2 р/с (4-6 нед)

При стафилококковой Оксациллин в/в 2-3 г 4 р/с (4 нед) + Гентамицин в/в 1 мг/кг 3 р/с (3-5 дней), или Ванкомицин в/в 15-20 мг/кг 2 р/с + Рифампицин вн 0,6 г 2 р/с (4 нед)

При Candida- Флуконазол в/в 0,6-0,8 г 1 р./с

При Aspergillus Вориконазол в/в 6 мг/кг 2 р/с

Хирургическое лечение в санации камер сердца и радикальной коррекции внутрисердечной гемодинамики. С этой целью проводится механическое удаление инфицированных тканей с последующей рациональной антибиотикотерапией. При необходимости осуществляют протезирование пораженного клапана.