13. Острый и хронический гломерулонефрит

Острый диффузный гломерулонефрит – острое иммуновоспалительное заболевание

почек с первоначальным преимущественным поражением клубочков, вовлечением в патологический канальцев и межуточной ткани. ОГЛ клинически проявляется почечными и внепочечными симптомами.

Этиология

Основным этиологическим фактором острого гломерулонефрита является перенесенная стрептококковая инфекция (ангины, фарингит, обострение хронического тонзиллита, скарлатина, рожистое воспаление кожи). Чаще всего острый гломерулонефрит вызывается 12 и 49 штаммами b –гемолитического стрептококка группы А (постстрептококковый гломерулонефрит).

Патогенез

Острый гломерулонефрит является иммуновоспалительным заболеванием. Различают следующие патогенетические варианты острых гломерулонефритов:

- иммунокомплексный

- малоиммунный(пауцииммунный)

- обусловленный появлением антител к гломерулярной мембране

- антительный обусловленный антигенной мимикрией

Иммунокомплексный гломерулонефрит.

Патогенез гломерулонефрита складывается из трех этапов:

1) иммунное повреждение

2) гиперкоагуляция

3) воспаление.

Наиболее часто иммунные комплексы откладываются под эпителием на базальной мембране.

Существуют три основных механизма образование этих отложений:

1) циркулирующие аутоантитела связываются с антигенами, представляющими собой нормальные компоненты клубочка,

2) циркулирующие антигены осаждаются в клубочке, где с ними связываются циркулирующие антитела (местное образование иммунных комплексов)

3) циркулирующие иммунные комплексы осаждаются в клубочке.

Гломерулонефрит завершается либо полным восстановлением фунции почек, либо

ХПН той или иной степени.

Классификация(С.И. Рябов 1982;и В.В. СЕРОВ 1987).

По этиологии:

1. инфекционно-иммунный

2. неинфекционно – иммунный

Морфологические типы (формы):

1. пролиферативный эндокапиллярный

2. пролиферативный экстаракапилярный

3. мезангиопролиферативный

4. мезангио – капиллярный(мембранозно-пролиферативный)

5. склерозирующий

Клинические формы:

1. Классическая развернутая форма (мочевой синдром + отеки + артериальная гипертензия)

2. Бисиндромная форма (мочевой синдром + нефротическим синдромом или артериальной гипертензией)

3. Моносиндромная форма (изолированный мочевой синдром)

Клиническая картина

Основные признаки острого гломерулонефрита - отечный, гипертонический и мочевой синдромы.

Отеки – один из наиболее ранних и частых признаков ГН, отмечаются у 70 – 90 % больных, у 50 % они могут быть значительными.

Преимущественная локализация отеков на лице, бледность кожи и набухание шейных вен позволяют говорить (у части больных ) о facies nefhritica. Отек лица наиболее выражен утром; днем он спадает, сменяясь сильным отеком лодыжек. По мере прогрессирования одышки, слабости утомляемости, анерексии нарастает отек в других тканях, на голенях с тугой консистенцией, кожи, что характерно для быстрого развития отека под кожей нормального тургора и эластичности. В тяжелых случаях возможны анасарка , гидроторакс, гидроперикард, асцит. У некоторых больных нет явных отеков, но отмечается ежедневная прибавка массы тела, что указывает на задержку жидкости в организме.

Артериальное давление. Обычно повышено умеренно ( 160\100 мм рт ст) у 60 – 70

% больных. Длительное стойкое повышение артериального давления прогностически неблагоприятно. У лиц с ранее нормальным артериальным давлением изменений на сетчатке не отмечается. Ведущее значение в патогенезе гипертонии при остром гломерулонефрите придается задержке натрия и воды, увеличения объема циркулирующей крови и ударного объема сердца, активации ренин- ангиотензин- альдестероновой системы.

Сердечно- сосудистая система. Характерным признаком ОГН при его классическом варианте является брадикардия, которая сочетается с гипертензией. Она обнаруживается уже в первые дни заболевания, особенно у лиц молодого возраста, держится в течении 1 -2 недели, иногда и дольше. При аускультации: нередко обнаруживается ослабления первого тона, акцент второго тона на аорте, систолический шум над верхушкой при относительной недостаточностимитрального клапана, в тяжелых случаях - ритм галопа.

Церебральный синдром обусловлен отеком головного мозга, его характерные проявления : головная боль, тошнота рвота, туман перед глазами, снижение зрения. Повышенная мышечная и психическая возбудимость, двигательное беспокойство: понижение

слуха, бессонница.

Болевой синдром. Боли в области пояснице имеют разную степень выраженности,чаще симметричные, зависят от набухания почек и растяжение их капсулы, нарушения

уродинамики.

Мочевой синдром

Олигоурия и даже анурия возможны чаще в первые дни заболевания и продолжаются

обычно2-3 дня. Более длительная олигоурия наблюдается редко. Для олигоурии при

остром гломерулонефрите характерна высокая относительная плотность мочи, появление в моче цилиндров (гилиновые, зернистые эритроцитарные).

Протеинурия отмечается почти у всех больных ( до 90%). Массивная протеинурия сохраняется обычно не более 1 -2 нед, умеренная длится несколько месяцев.

Гематурия, или эритроцитурия, также проявляется в начали заболевания, чаще в виде

микрогематурии, когда число эритроцитов в моче составляет от 5 – 15 до 50 – 100 в поле

зрения.

Общий анализ крови : незначительно снижены гемоглобин и гематокрит, лейкоцитоз, повышение СОЭ;

Биохимическое исследование крови Существенные сдвиги показателей биохимического состава крови отмечаются не всегда. Содержание общего белка в сыворотки крови в

большинстве случаев сохраняется в пределах нормы, и лишь при выраженных отеках

наблюдается преходящая гипопротеимемия, что связывают с отеком и «разведением крови».

Иммунологический анализ крови выявляет повышенное содержание JgG, Jg M, редко JgА, циркулирующих иммунных комплексов, высокие титры антител к антигенам

стрептококка.

ЭКГ Изменения разнообразны и определяются выраженностью гемодинамических

и электролитных изменений. Часто наблюдается низкий вольтаж, удлинение интервала РQ, двуфазност ь и уплощение зубца Т, смещение интервала S –T, перегрузку

Ультразвуковое исследования почек: контуры гладкие размеры не изменены или

увеличены при ОПН, эхогенность снижена.о желудочка и возможно нарушения ритма перегрузку.

Биопсия с последующим исследованием нефробиоптата позволяет выставить нозологический диагноз. Проводят ее по строгим показаниям: дифференциальная диагностика

с хроническим нефритом, в том числе и при системных заболеваниях соединительной

ткани, быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

Осложнения: - острая почечная недостаточность

-острая почечная гипертензивная энцефалопатия (преэмклампсия, эклампсия)

-острая сердечная недостаточность

-левожелудочковая с приступами сердечной астмы (отеком легких)

-тотальная.

Прогноз

Выздоровление, а 85- 95% случаев. При эпидемических постстрептококковых ОГН

более 95% детей и взрослых клинически выздоравливают в течении 3-6мес, при спорадических ОГН выздоравливают только60% больных. У 5% детей и 10 % взрослых отмечается переход в хроническую формус постепенным развитием ХПН. Смертельный исход (до 1%) связан главным образам с осложнениями – кровоизлиянием в мозг, острой сердечной недостаточностью, инфекционными осложнениями,

тромбозами. Почечная недостаточность редко приводит к смерти.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Определение- Хронический гломерулонефрит - воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным и преимущественным поражением клубочков, канальцев и интерстиция

обеих почек и прогрессирующем течением, в результате чего развивается нефросклероз и

ХПН.

Этиология: наиболее часто хронический гломерулонефрит является следствием

перенесенного (ОГН Г в анамнезе у 1/3 больных ХГ).

Признается развитие первично – хронического гломерулонефрита. Большое значение

придается генетической предрасположенности к развитию хронического гломерулонефрита. Развитие заболевания связывают с наличием длительно существующих очагов инфекции, однако часто причину заболевания выяснить не удается.

Патогенез: механизмы развития хронического гломерулонефрита, в целом аналогичен патогенезу острого гломерулонефрита. т.е в основе лежит иммунный воспалительный процесс, в развитии, которого принимают участие отложение антител и фрагментов комплимента, формирование комплиментмембраноповреждающего комплекса, коагуляционные факторы крови, лейкотриены, цитокины, нейтрофилы, тромбоциты, макрофаги, Т- лимфоциты.

Наряду с иммунными реакциями большое значение имеют и неиммунные механизмы прогрессирования, к которым относят: развитие прогрессирующего почечного

фиброза; гемодинамические факторы; метаболические механизмы; коагуляционные механизмы; тубулоинтерстициальный склероз.

Классификация ХГ

- нефротический ХГ

- латентный или ХГ с изолированным мочевым синдромом

- гематурическая форма

- гипертоническая форма

-смешенная форма хронического гломерулонефрита

-терминальный ХГ (конечная стадия гломерулонефрита любого типа).

В течении хронического гломерулонефрита различают

- фазу ремиссии, при которой наблюдается небольшая гематурия, умеренная

диспротеинемия и стабилизация артериального давления, и

- фазу обострения с тремя степенями активности.

Клиника

Синдромально:

Нефритический синдром (НС)– это проявление острого воспаления клубочков.

В тяжелых случаях он развивается быстро (от нескольких суток до 1 – 2 недель и

сопровождается ОПН и олигоурией (диурез менее 400 мл\сутки). Почечный кровоток и

СКФ снижаются из-за обструкции клубочковых капилляров лейкоцитами и пролиферирующими клетками клубочка, эти нарушения усугубляются из-за спазма артериол и сокращения мезангиальных клеток.

Типичная морфологическая картина при нефритическом синдроме - это пролиферативный гломерулонефрит. В начале число клеток в клубочке увеличивается за счет инфильтрации нейтрофилами и макрофагами, а позже начинают пролиферировать эндотелиальные и мезангиальные клетки клубочка (эндокапиллярная пролиферация).

Нефротический синдром

Нефротический синдром имеет множество проявлений. Это в первую очередь:

-высокая протеинурия (более 3,5 гр в сутки),

-гипо и диспротеинемия (гипоальбуминемия),

- гиперлипидемия (гиперхолестеринемия),

-отеки,

- повышение свертываемости крови.

Клинические варианты хронического гломерулонефрита

1.Латентная форма (с изолированным мочевым синдромом) - самая частая форма хронического гломерулонефрита. Она характеризуется удовлетворительным самочувствием, отсутствием экстраренальных симптомов (отеков, артериальной гипертензии, изменений глазного дна). Изменения в моче не велики – протеинурия (не больше 1 -2 г в сутки), при обычном исследовании мочи она колеблется в пределах от 0, 033 -1,0 г\л, микрогематуруя, (5- 10, реже 30-50 эритроцитов в поле зрения), небольшая цилиндрурия; достаточная относительная плотность мочи. Отеки отсутствуют либо иногда отмечаетсяпастозность под глазами, реже на голенях. Артериальное давление длительное время сохраняется на нормальном уровне. Появление отеков, повышение артериального давленияи нарастание мочевого синдрома наблюдается лишь в период обострения. Кроме того,присоединение артериальной гипертензии наблюдается в период развитие ХПН Это форма имеет длительное течение (10 – 20 лет), часто выявляется случайно, иногда во времядиспансеризации, нередко уже на стадии ХПН. Иногда лишь при биопсии почек устанавливают правильный диагноз нефрита.

2. Нефротический составляет 10% - 20% всех случаев хронического гломерулонефрита и характеризуется:

Протеинурия часто колеблется то 3,3 до 33 г\л, достигая в отдельных случаях 90 г\л и более. Гипоальбуминемия, которая в значительной мере обусловлена большой потерейбелка с мочой, может быть различной степени выраженности. Уровень белка в сыворотки

крови у подавляющего большинства больных составляет 60 г\л и ниже, нередко достигает50 – 40 г\л.Отеки. Важный признак нефротической формы ХГН. У большинства больных ХГНс нефротическим синдромом отеки бывают выраженными, распространенными, иногдадостигают значительной степени с развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда.

3. Гипертонический - наблюдается у 20% больных. Это латентный гломерулонефрит с более выраженной гипертонией и минимальным мочевым осадком.

Характеризуется:

- длительным течением с хорошо или удовлетворительно переносимой артериальной гипертонией

- небольшой протеинурией до 1,0 г\л

- цилиндрурией

- эритроцитурия колеблется от ед до 3 – 5-10 эритроцитов в п/з.

4.Гематурический - наблюдается у 6 – 8% больных. В клинической картине

преобладает макрогематурия или значительная и упорная микрогематурия, число эритроцитов в поле зрения составляет 100 и более. Суточная экскреция эритроцитов с мочой составляет 50 – 100* 106 и более.5. Смешанная форма- встречается менее чем в 10% случаев, сочетает признаки нефротической и гипертонической форм и характеризуется неуклонно прогрессирующим

течением.Причем клиника нефротического синдрома выражена ярко и уровень артериального давления повышен значительно.

Осложнения: - острая почечная недостаточность

-острая почечная гипертензивная энцефалопатия (преэмклампсия, эклампсия)

-острая сердечная недостаточность

-левожелудочковая с приступами сердечной астмы (отеком легких)

-тотальная.

Лечение

Задачи лечения

-добиться обратного развития поражений почек с восстановлением их функции

-остановить прогрессирование нефрита

-замедлить темп нарастания почечной недостаточности

Режим. Все больные с острым гломерулонефритом или обострением хронического

гломерулонефрита должны быть госпитализированы в нефрологическое или терапевтическое отделение. Назначается постельный режим, затем полупостельный в течении 1-3 недели, при исчезновении отеков и нормализации артериальной гипертензии- расширение

режима. Диета. Является одним из важнейших элементов комплексной терапии ОГ и ХГ.

Используется диета №7 по М.И.Певзнеру с вариацией 7а, 7б. Основным принципом диетотерапии при остром гломерулонефрите является ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости при достаточном калораже и содержании витаминов.

Этиологическое лечение: при доказанной стрептококковой инфекции (высокие титры противострептококковох антител, положительные смывы носоглотки на стрептококк,

четкая связь с перенесенной ангиной, скарлатиной, рожистым воспалением) следует провести лечение пенницилином в течении 7- 10 дней.

Патогенетическое лечение при гломерулонефрит направлено на иммунные процессы, воспаление, внутрисосудистую коагуляцию, гипертензию.

Иммунносупрессмная терапия

Самый правильный подход – ориентироваться на морфологическую картину (оценка формы нефрита, его активность и выраженности склероза), но это не всегда возможено вреальной клинической практике. В связи с этим в ряде ситуации приходится ориентировать

на клиническую картину и клинические признаки активности процесса. Общие положения, которыми следует руководствоваться

иммуносупрессивная терапия показана: при высокой активности ГН, прежде всего с нефротическим синдромом без гипертонии и признаков почечной недостаточности,- при впервые возникшем нефротическом синдроме, особенно без гематурии и гипертонии – всегда показано лечение глюкокортикостероидами.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикостероиды показаны при выраженной активности почечного процесса: (морфологические варианты – мезангио-пролиферитивный ГН и ГН с минимальными изменения клубочков мембранозный нефриты). Лечение менее перспективно при ФСГС,

мезангио-капилярном и диффузном фибропластическом ГН. Цитостатики Показания: при активных формах гломерулонефрита с высоким риском прогрессировании почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения глюкокортикоидов, неэффективности или появления побочных действий при их применении. Гепарин в нефрологической практике стали использовать в конце 60 –х годов. Препарат подавляет процессы внутрисосудистой и внутригломерулярной коагуляции. Он оказывает противовоспалительное, диуретическое и натрийуритическое действие, обладает слабым гипотензивным эффектом.

Монотерапия ХГН используется не часто. Как правило прибегают к 2-х, 3-х, 4-х

компонентной терапии.

4-компонентная схема:

цитостатики (циклофосфамид) -2-3мг\сутки + преднизолон 20- 40 мг в сутки, + гепарин 20 000 ЕД в сутки + курантил 400 – 600 мг в сутки.

Лечение в названных оптимальных дозах продолжается в течении 6 – 8 недель с последующим снижением доз компонентов схемы. Вместо циклофосфамида можно включить лейкеран в дозе 0.2 мг\кг в сутки.

Прогноз: Для хронического гломерулонефрита характерно длительное многолетнее течениес периодами ремиссий и обострений. Продолжительность ремиссий и частота обостренийв каждом случае могут быть различными и зависят от морфологического типа и клинической формы гломерулонефрита.

Доброкачественным и медленным течением отличаются латентная и гематурическая формы ХГН: продолжительность компенсированной стадии составляет многие годыи даже десятилетия. У больных с латентной формой (с изолированным мочевым синдромом) при соблюдении режима труда, диеты и при отсутствии интеркурентных заболеваний признаки хронической почечной недостаточности отсутствуют на протяжении 20 – 40лет, а иногда и более.

Тяжелым и относительно быстрым прогрессированием характеризуется смешенная форма, при которой лабораторные и клинические признаки почечной недостаточностивыявляются уже спустя 5 – 7 лет от начала заболевании, а иногда и раньше. В прогностическом отношении это наиболее не благоприятная форма.