13. Хронический пиелонефрит

Пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением ЧЛС, тубулоинтерстициальной ткани и нередко с вовлечением клубочкового аппарата.

ХрП представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление, приводящее к необратимым изменениям в ЧЛС с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки. Необструктивный пиелонефрит, в отличие от обструктивного, возникает без предшествующих структурно функциональных изменений в почках и мочевых путях.

В основе обструктивного пиелонефрита всегда лежат факторы окклюзии (закупорки) верхних мочевых путей (конкременты, кровяные сгустки, воспалительный детрит, органическое сужение мочеточника, рефлюксы и др.), сопровождающиеся нарушением пассажа мочи.

Причины

Этиологическим фактором, вызывающим хронический пиелонефрит, является микробная флора. Преимущественно это колибациллярные бактерии (паракишечная и кишечная палочка), энтерококки, протей, стафилококки, синегнойная палочка, стрептококки и их микробные ассоциации. Особую роль в развитии играют L-формы бактерий, образующиеся в результате неэффективной антимикробной терапии и изменений рН среды.

Факторы риска

• рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниковолоханочный); в дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь»);

• почечнокаменная болезнь:

• опухоли мочевых путей:

• аденома простаты;

• в нефроптоз, дистопия и гиперподвижность почек;

• пороки развития почек и мочевыводящих путей:

• беременность;

• сахарный диабет

• поликистоз почек.

• обменные нарушения (оксалатно-кальцевая, уратная, фосфатная кристалоурия)

• инструментальные исследования мочевых путей

• применения лекарственных препаратов (сульфаниламиды, цитостатики и др.)

• воздействие радиации, токсических, химических, физических (охлаждение, травм) факторов.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Поражение почек при остром пиелонефрите характеризуется очаговыми признаками воспаления интерстициальной ткани с деструкцией канальцев:

■ интерстицкальным отёком стромы;

■нейтрофильнойинфильтрациеймозговоговеществапочки;

■периваскулярнойлимфогистиоцитарнойинфильтрацией.

Наиболее характерными признаками хронического пиелонефрита являются:

■соединительнотканныеразрастания (рубцы),

■ лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции;

■участкирасширенияканальцев, частьизкоторыхзаполненаколлоиднымимассами («тиреоидоподобная»трансформацияканальцев).

Класс/

Односторонний/ двусторонний

Пиелонефрит первично /Пиелонефрит вторичный

острый(серозный/гнойный((апостематозный/карбункул*почки/абцесс))НЕкротическии папиллит

хр -Фаза актив восп/Ф.латентного восп/Ф.ремиссии==сморщиные почки-пиелонефроз

пиелонефрит детского возраста, беременных и раннего послеродового периода (гестационный пиелонефрит).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Хронический пиелонефрит может быть исходом острого. Возможно развитие исподволь, постепенно, нередко начиная с детского возраста (чаще у девочек). Больного может ничего не беспокоить или возникают жалобы общего характера на слабость, повышенную утомляемость, иногда субфебрилитет, познабливание (длительно после простудных заболеваний), возможны боли ноющего характера в поясничной области, расстройства мочеотделения (полиурия или никтурия), появление пастозности век по утрам, повышение АД (гипертензия сначала бывает транзиторной, затем становится стабильной и высокой).

Нередко единственными проявлениями заболевания могут быть:

· изолированный мочевой синдром (незначительная бактериурия, лейкоцитурия);

· сниженная относительная плотность мочи;

· анемия, трудно поддающаяся лечению (при отсутствии признаков почечной недостаточности она обусловлена длительной интоксикацией).

При осмотре признаки дегидратации, сухой обложенный язык. Возможны вздутие живота, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Отмечаются напряжение мышц в области поясницы, болезненность при одновременной двусторонней пальпации области почек, резкая болезненность в рёберно-позвоночном углу соответствующей стороны. Определяют учащённый пульс; возможна гипотония.

Лабораторные исследования

К характерным лабораторным признакам пиелонефрита относятся:

• бактериурия;

• лейкоцитурия (может отсутствовать, а случае окклюзии мочеточника на стороне поражения);

• микрогематурия;

• протеинурия (обычно не превышает 1-2 г/сут);

• цилиндрури

• макрогематурия возможна при почечной колике, обусловленной мочекаменной болезнью, а также при сосочковом некрозе. Относительная плотность мочи может снижаться не только при хроническом течении болезни, но и транзиторно в острой стадии болезни.

■Определяютсялейкоцитозсосдвигом лейкоцитарной формулы влево, умереннее снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ.

■Востройстадииболезни, привовлечениивпроцессвторойпочки, можетнаблюдатьсяувеличенноесодержание мочевины и креатинина в сыворотке крови.

Инструментальные исследования

УЗ:

■относительноеувеличениеразмеровпочек;

■ограничениеподвижностипочекпридыханиизасчётотёкапаранефральнойклетчатки;

■утолщениепочечнойпаренхимыиз-заинтерстициального отёка, появление очаговых изменений в паренхиме (гипоэхогенные участки) при гнойном пиелонефрите; (в частности, при карбункуле почки);

■расширениеЧЛСпринарушенииоттокамочи.

■деформациюконтурапочки;

■уменьшениееёлинейныхразмеровитолщины паренхимы (изменениеренально-кортикального индекса);

■огрубениеконтурачашечек.

С помощью рентгенологических методов исследования можно выявить:

■расширениеидеформациюлоханок;

■спазмилирасширениешеекчашечек, изменениеихструктуры;

■ пиелоэктазии;

■асимметрию и неровность контуров одной или обеих почек

Радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирую щую паренхиму, отграничивая участки рубцевания.

Компьютерная томография не имеет больших преимуществ перед УЗИ и используется в основном для:

■дифференциациипиелонефритасопухолевымипроцессами;

■уточненияособенностейпаренхимыпочек (приостромпиелонефритепозволяетдетализироватьдеструктивныеизменениявпочечнойпаренхиме), лоханок, сосудистойножки, лимфатическихузлов, паранефральной клетчатки.

Биопсия почек для диагноза не имеет большого значения в связи с очаговым характером поражения.

Диагностические критерии острого пиелонефрита:

■больвпоясничнойобласти, лихорадка, озноб, избыточнаяпотливость, дизурия;

■положительныйсимптомПастернацкого;

■положительныерезультатыэкспресс-тестанабактериуриюилейкоцитурию.

Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа:

■лечениевпериодобострения■противорецидивноелечение.

Диета при хроническом пиелонефрите близка к физиологической, ограничение соли рекомендуется лишь при наличии артериальной гипертензии и отёках. Должен быть адекватный режим потребления жидкости — 1,5 – 2 литра ежедневно.

Ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки

Левофлоксацин внутрь по 250 мг 1 раз в сутки

ломефлоксацин внутрь по 400 мг 1 раз в сутки

Ко-тримоксазол внутрь по 480 мг 2 раза в сутки после еды (только при подтвержденной чувствительности микроорганизма) Цефиксим внутрь по 400 мг 1 раз в сутки

Цефтибутен внутрь по 400 мг 1 раз в сутк

тяжелом течение

Ципрофлоксацин внутривенно по 400 мг 2 раза в сутки

Левофлоксацин внутривенно по250- 500 мг

Левофлоксацин внутривенно по750

Амоксициллин+клавулановая кислота внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки

1раз в сутки, Пиперацилин\тазобактам 2,5 - 4.5 г 4 раза в сутки

Гентамицин внутривенно 5мг\кг 1 раз в сутки

Амикацин 15 мг\кг 1 раз в сутки

Длительность лечения антибиотиками при остром пиелонефрите составляет 10-14 дней, при обострении хронического пиелонефрита — 10 - 21 день. После окончания терапии необходимо контрольное исследование мочи, в том числе бактериологическое

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Ранние (48-72 ч)

■Положительнаяклиническаядинамика:

■снижениелихорадки;

■уменьшениепроявленийинтоксикации;

■улучшениеобщегосамочувствия;

■нормализацияфункциональногосостоянияпочек;

■стерильностьмочичерез 3-4 днялечения.

Поздние (14-30 дней)

■Стойкаяположительнаяклиническаядинамика:

■ отсутствие рецидивов лихорадки;

■терапии; отсутствиеознобоввтечение 2 недпослеокончанияантибактериальной

■отрицательныерезультатыбактериологическогоисследованиямочина3-7-й день после окончания антибактериальной терапии.

Окончательные (1—3 мес)

Отсутствие повторных ИМП в течение 12 нед после окончания антибактериальной терапии.

Профилактика рецидивов и повторных инфекций

При частых обострениях пиелонефрита (более двух в течение 6 мес) общепринятый подход к профилактике заключается в назначении ежемесячных профилактических курсов (1-2 нед) антибактериальных средств, однако достоверных данных, свидетельствующих о целесообразности таких курсов, в настоящее время не получено. У больных пожилого возраста и больных с установленным на длительное время мочевым катетером риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную