13. Язвенный колит и болезнь Крона

ЯК – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующиеся иммунным воспалением её слизистой оболочки.

По локализации патологического процесса неспецифический язвенный колит подразделяется на:

• неспецифический язвенный проктит и проктосигмоидит

• неспецифический язвенный левосторонний колит

• неспецифический язвенный субтотальный колит

• неспецифический язвенный тотальный колит

• неспецифический язвенный региональный колит

По течению неспецифический язвенный колит подразделяется на:

-Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания): § с фульминантным началом, § с постепенным началом.

-Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).

-Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6месячных периодов ремиссии).

по тяжести заболевания

Легкая форма неспецифического язвенного колита:

• удовлетворительное общее состояние

• стул кашицеобразный более 5 раз в сутки

• незначительная примесь крови и слизи в стуле

• отсутствие лихорадки, тахикардии, анемии

Неспецифический язвенный колит средней тяжести:

• удовлетворительное общее состояние

• жидкий стул 5 - 8 раз в сутки

• примесь крови и слизи в кале

• умеренная лихорадка, тахикардия, анемия

Тяжелая форма неспецифического язвенного колита:

• общее состояние тяжелое или очень тяжелое

• тяжелая диарея (более 8 раз в сутки)

• значительная примесь крови, слизи и гноя в каловых массах

• лихорадка более 38оС

• тахикардия

• анемия (гемоглобин < 90 г/л)

Этиология НЯК точно не известна

• аутоимунная теория

• наследственным факторам

• Инфекционная теория

• психогенных факторов

КЛИНИКА:

При легкой форме язвенного колита в большинстве случаев поражены только дистальные отделы толстой кишки, сигмовидная и прямая кишка.

Боли в животе, тенезмы, диарея выражены сравнительно слабо и длительное время до определенного периода могут вообще отсутствовать. Периодически -стул в виде кашицеобразных испражнений с примесью крови или гноевидной слизи, сравнительно часто их беспокоят запоры с тенезмами.

Общее состояние больных мало страдает, масса тела сохраняется, лихорадка отсутствует. В связи с наличием аноректальных расстройств, болей в животе могут появиться выраженные признаки астении и невроза.

При среднетяжелом течении заболевания, когда у каждого 4-го больного поражена вся толстая кишка, но значительно чаще встречается дистальный колит, местные кишечные расстройства более выражены и в большей степени страдает общее состояние организма, чем при легком течении болезни. Диарея более выражена, стул чаще всего 4-5 раз в сутки с кровью, количество которой в фекалиях может варьировать. Боли в животе могут быть интенсивными, иногда они будят пациентов по ночам. Дефекация облегчает самочувствие больного, после нее боли уменьшаются или стихают совсем. Периодически повышается температура тела, обычно до субфебрильных величин. Аппетит снижен, временами наступают периоды полной анорексии. Снижается масса тела. Пациенты очень быстро утомляются, после малейшего напряжения они испытывают чувство усталости.

На фоне бессимптомных или малосимптомных интервалов болезни внезапно появляется тяжелый диарейный синдром – учащается стул, испражнения становятся кашицеобразными или жидкими, усиливаются ректальные кровотечения, боли в животе, аноректальные расстройства, повышается температура тела, пациенты худеют.

Периоды обострений сменяются периодами ремиссий, продолжительность которых различна: недели, месяцы, а в некоторых случаях даже годы.

При тяжелой форме в большей части случаев наблюдается тотальный колит, который имеет острое течение.

Острое течение с фульминантным началом ЯК. Болезнь начинается бурно, в течение 1-2 дней развертывается выраженная клиническая картина болезни. Появляется тяжелая диарея с очень частым стулом с обильной примесью крови и гноя, буквально изнуряющая больных. Развивается тяжелый интоксикационный синдром с повышением температуры тела до 39-40°С, тахикардией, артериальной гипотензией, одышкой, акроцианозом. Тошнота, рвота, другие диспепсические жалобы весьма характерны. Пациенты заторможены,сознание иногда становится сумеречным.Появляются безбелковые отеки,сопровождающиеся признаками обезвоживания организма, кожа и слизистые оболочки становятся сухими. Снижается диурез. Возникает язвенный стоматит, глоссит, различные кожные поражения, в ряде органов появляются признаки очаговой инфекции с дальнейшим развитием сепсиса с септикопиемическими осложнениями. Могут наблюдаться ректовагинальные и параректальные свищи. Больные становятся кахетичными. При таком течении ЯК примерно у 1/3 больных вследствие распространения воспалительного процесса на все слои стенки кишки заболевание может осложняться перфорацией кишечника.

Внекишечные проявления

Для ЯК характерны различные внекишечные системные нарушения.

Со стороны суставов наблюдаются моно- или олигоартрит (12%), преимущественно поражаются суставы нижних конечностей, чаще всего асимметрично. Нередко болезнь осложняется сакроилеитом (18%), встречается и анкилозирующий спондилоартрит (2-6%). У некоторых пациентов происходят изменения пальцев, они приобретают вид барабанных палочек.

К кожным поражениям относятся узловатая эритема, гангренозная пиодермия, массивные изъязвления кожи нижних конечностей.

Со стороны глаз наблюдаются ирит, эписклерит, увеит, кератит, конъюнктивит. К сосудистым системным нарушениям при этой патологии относятся сосудистые тромбозы и тромбофлебиты.

Среди поражений печени хронический гепатит, различные формы цирроза печени, склерозирующий холангит, а также рак желчных путей.

Внекишечные осложнения (остеомаляция, атрофия мышц, ночная слепота, расстройства чувствительности, гиперкератоз, анемия), а также симптомы, вызванные недостатком минеральных веществ (анемия, остеомаляция, у детей замедление роста, олигоспермия, иммунодефицитные состояния).

расстройств всасывания отнесены: гипероксалурия, обезвоживание, и как следствие конкременты в почках, а также недостаток желчных кислот и образование конкрементов в желчных путях.

Объективное обследование

При легкой атаке ЯК изменений внешнего вида больного может не быть.

При более тяжелых формах врач сразу обнаруживает снижение массы тела, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Тургор кожи снижается, она становится сухой, сморщенной. Наблюдаются различные трофические расстройства, в частности раннее выпадение волос. При тяжелых формах учитывают наличие отеков.

При пальпации живота отмечается снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, болезненность всей толстой кишки или отдельных ее отрезков в зависимости от локализации поражения кишечника. Спастически сокращенные отделы толстой кишки прощупываются в виде болезненного шнура,инфильтрированная стенка сигмовидной кишки при этом иногда ощущается в виде жгута.Некоторые участки толстой кишки при пальпации предстают расширенными.При периколите подвижность соответствующих отрезков кишки оказывается ограниченной.В случаях, где наблюдается перфорация язв,выявляется пальпаторные симптоматика местного перитонита.

При объективном исследовании пальцевое исследование прямой кишки. Ему должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода для обнаружения признаков мацерации кожи вокруг анального отверстия, а также наружных свищей, трещин прямой кишки, которые могут встречаться при ЯК.Тонус анального сфинктера может оказаться сниженным,ткани прямой кишки и заднепроходного канала отечными. После удаления пальца из заднего прохода иногда подтекает гнойно кровянистое содержимое.

Диаг: ОАК (лейкоцитоз, анемия железодефицитная чаще);

БАК (Повышение СОЭ, гипопротеинемия с диспротенемией)

Копрологическое исследование (В фекалиях лейкоциты, измененные и не измененные мышечные волокна, клетчатка, крахмал, жирные кислоты)

Бактериологическое исследование (тип дисбактериоза)

Ректороманоскопия!!!!(кровоточивость слизистой, отечность, набухлость с многочисленными геморрагиями, множественные эрозии в просвете виден гной и кровь)

Колоноскопия (после стихания острых явлений, кровоточивость слизистой, отечность, набухлость с многочисленными геморрагиями, множественные эрозии в просвете виден гной и кровь, отличается тем что можно определить распространенность поражения кишки)

Биопсия (при диагностике с болезней Крона)

Ирригоскопия (Исчезает гаустрация кишки, контуры зубчатые, рельеф приобретает признаки пятнистости, появляются язвенные ниши)

ОСЛОЖНЕНИЯ

• перфорация язв толстой кишки

• Абсцессы в брюшной полости

• внутренние свищи

• Массивные кишечные кровотечения.

• острая токсическая дилатация толстой кишки,

• Рак толстой кишки

Лечение

столов № 4, № 46, № 4в. В тяжелых случаях при частой водянистой диарее назначают щадящую диету с ограничением продуктов,богатых клетчаткой.

Лекарственные средства, назначаемые при ЯК условно подразделяются на

- Средства для индукции ремиссии:

*5-аминосалициловая кислота (5-АСК) и её производные (месалазин, сульфасалазин) в виде ректальных форм и для приема внутрь

* (ГКС) в виде ректальных форм (будесонид, гидрокортизон), системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон).

*Биологические препараты (инфликсимаб перед проведением биологической терапии обязательной является консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности – проба Манту, диаскин-тест). Строгое соблюдение доз и графика введения является обязательным.

*Циклоспорин А

*Антимикробные лекарственные средства (метронидазол, ципрофлоксацин, цефалоспорины).

- Средства для поддержания ремиссии:

5-АСК и её производные (месалазин, сульфасалазин);

иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат); § биологические препараты (инфликсимаб).

Проктит, легкая и среднетяжелая атака

*месалазина в виде ректальных форм (суппозитории, клизмы) в дозе 1-2 г/сут

* ГКС в дозе 10-20 мг/сут. Возможно также комбинированное назначение месалазина внутрь и в виде ректальных суппозиториев в общей дозе 3-4 г/сут. При наступлении клинической ремиссии для поддерживающей терапии также применяются ректальные формы месалазина в дозе 1-2 г/сут 3 раза в неделю не менее двух лет.

*системных ГКС (преднизолон 0,75 мг/кг) в комбинации с азатиоприном в дозе 2 мг/кг.

БОЛЕЗНЬ КРОНА – хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Монреальская классификация БК по локализации поражения:

• Терминальный илеит + Поражение верхних отделов ЖКТ

• Колит

• Илеоколит

По распространенности поражения выделяют:

• Локализованную БК (поражение протяженностью менее 30 см);

• Распространенную БК (сумма всех пораженных участков более 100 см).

• По характеру течения выделяют:

• Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);

• Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);

• Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6месячных периодов ремиссии).

• Тяжесть заболевания определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению.

Тяжесть атаки по критериям общества по изучению ВЗК при ассоциации колопроктологов России представлена в таблице.

Критерий Степень тяжести атаки

Легкая Среднетяжелая Тяжелая

Средняя частота стула/сут за

последние 3 дня менее 4 4-6 7 и более

Боль в животе отсутствует или

незначительная умеренная выраженная

Лихорадка отсутствует <380С >380С

Тахикардия отсутствует <90 в минуту >90 в минуту

Снижение массы тела отсутствует <5% >5%

Гемоглобин >100 г/л 90-100 г/л <90 г/л

СОЭ норма <30 мм/ч >30 мм/ч

Лейкоцитоз отсутствует умеренный высокий

С-реактивный белок норма <10 г/л >10 г/л

Гипопротеинемия отсутствует незначительная выраженная

Внекишечные проявления нет есть есть

Кишечные осложнения нет есть есть

БК в зависимости от фенотипического варианта классифицируется:

нестриктурирующий, непенетрирующий тип; - стриктурирующий тип; - пенетрирующий тип.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

инфекционная теория, саркоидозная теорию, иммунологическая, нейрогенная и другие теории.

Патологический процесс при БК начинается в подслизистом слое кишки, в дальнейшем он переходит на мышечный и подсерозный слои, при этом поражаются лимфатические сосуды, развивается воспалительный отек кишечной стенки, образуются гранулемы с эпителиоидными клетками без казеоза. Слизистая оболочка кишки в отличие от язвенного колита не страдает. Просвет кишки суживается, нередко образуются внутренние свищи между отдельными петлями кишечника или между кишкой и другими органами, могут возникать и наружные свищи, перфорации кишки редки.

КЛИНИКА:

Общие симптомы: слабость, усталость, повышение температуры, часто волнообразного характера.

«Кишечные» симптомы: боль в животе, часто симулирующая острый аппендицит, диарея, анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, потеря веса.

Проявления свищевой формы болезни Крона: Длительно не заживающие анальные трещины, свищи прямой кишки (постановке диагноза могут предшествовать многочисленные операции на промежности).

ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Глаза: — конъюнктивит, кератит, увеит

Полость рта:

— афтозный стоматит Суставы

— моноартрит, анкилозирующий спондилит Кожа

— Узловая эритема, ангиит, гангренозная пиодермия

Печень-желчевыводящие пути

— Жировая дистрофия печени, склерозирующий холангит, холелитиаз, цирроз, холангиокарцинома.

Почки — нефролитиаз, пиелонефрит, цистит, гидронефроз, амилоидоз почек

ДИАГНОСТИКА:

ОАК- анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

БХ.АК-гипопротеинемия, снижение содержания в крови натрия, калия, кальция, холестерина, повышение С-реактивного белка, изменение показателей функции печени (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ) при вовлечении её в патологический процесс

В план обследования пациента БК входят:

• общий анализ мочи,

• копрологическое исследование,

• исследование фекального кальпротектина (маркера воспалительного заболевания кишечника), микробиологическое исследование кала на наличие токсина Clostridium difficile, шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, дизентерийной амебы, гельминтов, паразитов.

Генетический анализ Выявление антител в крови к гранулоцитам (pANCA) и Saccharomyces cerevisiae (ASCA) с целью установления диагноза БК недостаточны.

УЗ- симптом мишени. сужение просвета пораженного участка кишки, ослабление или исчезновение перистальтики. Метод УЗ-диагностики незаменим для выявления камней в желчном пузыре, а также абсцессов.

МР-холангиопанкреатография – основной метод исследования для диагностики склерозирующего холангита.

(КТ) считается «золотым стандартом» выявления внекишечных проявлений заболевания, таких как абсцессы, флегмоны, увеличение лимфатических узлов. и распознать осложнения (перфорацию, свищи).

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости. выявления свободного воздуха в брюшной полости как признака перфорации стенки кишки, распознавания токсического мегаколона, обнаружения кишечной непроходимости. отмечается сужение пораженного участка кишки (симптом шнура), складки слизистой оболочки выявляются утолщенными, рельеф сглажен, пораженный отдел кишки принимает вид ригидной трубки, непораженные отделы оказываются расширенными. После опорожнения кишки обнаруживаются остаточные контрастные пятна. выявить свищи.

Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТВ начальной стадии болезни обнаруживаются признаки отека подслизистого слоя, при этом слизистая оболочка становится бледной, тусклой, складки ее представляются сглаженными, могут быть замечены петехии и точечные язвы. В последующие стадии болезни появляются глубокие продольные щелевые язвытрещины. Подобные линейные язвы, разделенные отечной тканью, способствуют образованию отдельных островков, также напоминающих «булыжную мостовую». Просвет кишки в этих отделах сужен, по краям язв часто обнаруживается грануляционная ткань в виде воспалительных полипов. В еще более поздних стадиях могут выявляться рубцовые изменения.

При биопсии определяются типичные гистологические изменения в виде саркоидной гранулемы, фокальной лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки, поражения слизистой оболочки подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением.

ЛЕЧЕНИЕ-диету

Лекарственные средства, назначаемые при БК условно подразделяются на:

Средства для индукции ремиссии:

• глюкокортикостероиды (ГКС) системные (преднизолон или метилпреднизолон) и топические (будесонид);

• 5-аминосалициловая кислота (5-АСК) и её производные (месалазин, сульфасалазин);

• биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол);

• антибиотики.

Средства для поддержания ремиссии:

5-АСК и её производные (месалазин, сульфасалазин), иммуносупрессоры (азатиоприн, 6меркаптопурин, метотрексат), биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол).

Вспомогательные средства для профилактики осложнений заболевания и нежелательного действия лекарственных препаратов (омепразол, препараты кальция, железа и т.д.).

Поддерживающая терапия после достижения ремиссии при помощи биологической терапии проводится инфликсимаб/адалимумаб в сочетании с иммуносупрессорами.

Тяжелая атака БК любой локализации требует проведения интенсивной противовоспалительной терапии системными ГКС преднизолон 2 мг/кг/сут в/в в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральный прием;назначение иммуносупрессоров азатиоприн (2-2,5 мг/кг) или 6меркаптопурин (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м);

антибактериальная терапия:

• линия – метронидазол 1,5 г/сут + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дней;

• линия – цефалоспорины в/в 7-10 дней;

• инфузионная терапия: коррекция белково-электролитных нарушений, дезинтоксикация;

• коррекция анемии (гемотрансфузия при анемии ниже 80 г/л, далее терапия препаратами железа парентерально);

• энтеральное питание у истощенных пациентов.

Терапия инфликсимабом (Ремикейд) проводится в стартовой дозе 5 мг/кг и включает индукционный курс из трех инфузий по схеме «0-2-6», второе введение препарата через 2 недели, третье – через 6 недель. Поддерживающая терапия проводится каждые 8 недель.

Индукционный курс адалимумаба (Хумира) включает подкожные введения 160 мг, а затем 80 мг через 2 недели. Поддерживающая терапия начинается с 4-ой недели по 40 мг п/к каждые 2 недели.

В терминальных отделах подвздошной кишки всасывается витамин B12, при болезни Крона нередко возникает дефицит этого витамина, что является показанием для его внутримышечного введения. Из симптоматических средств, используемых при лечении болезни Крона, применяются препараты с антидиарейным действием (имодиум, полифепан, кальция карбонат).