13. Гепатиты, циррозы печени

Гепатит – диффузное воспаление печеночной ткани вследствие токсического, инфекционного или аутоиммунного процесса.

По этиологии выделяют:

1) хронический вирусный - воспаление печени вирусной этиологии, вызванный вирусами гепатитов В (± вирус D -дельта), С и D, Е, G, F, или другими вирусами чаще у иммуносупрессированных лиц (вирусы геморрагической лихорадки, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эбштейн-Барра, парамиксовирус, аденовирус).

2) Токсический

А. алкогольный гепатит.

Б. лекарственный. Все лекарственные средства по воздействию на клетки печени подразделяются на:

а) истинные гепатотоксичные препараты: салицилаты в дозе более 2 г, альфаметилдофа, тетрациклины;

б) препараты, вызывающие холестаз: туберкулостатики, оральные контрацептивы, анаболические стероиды, аминазин, транквилизаторы;

в) препараты, вызывающие идиосинкрозию – могут быть любые препараты.

С. гепатит от воздействия химических соединений.

3) Аутоиммунный гепатит (типы I, II и III).

4) Реактивный (на фоне других заболеваний);

5) При наследственных нарушениях обмена веществ(может развиваться, например, при болезни Вильсона, наследственном гемохроматозе, дефиците альфа1-антитрипсина)

6) Вторичный билиарный– возникает при нарушении оттока желчи.

7) Идиопатический

Патогенез

Алкогольный гепатит

Токсическое действие ацетальдегида →Нарушение липидного обмена →Нарушение функции митохондрий→Повышение клеточного редокс-потенциала→ Гипоксия и фиброз→ Иммунные механизмы хронизации патологии.

Основные виды алкогольного поражения печени:

1) Стеатоз (жировая дистрофия печени).

2) Алкогольный гепатит.

3) Алкогольный цирроз печени.

Аутоиммунный хронический гепатит (АХГ)

Развитие хронического аутоиммунного гепатита - связано с нарушением клеточного иммунитета, приводящим к разрушению гепатоцитов

КЛАССИФИКАЦИЯ

Современная классификация хронических гепатитов учитывает:

1) этиологию

2) активность (оценивается тяжесть воспалительно-некротического процесса в печени)

3) стадию фиброза (0-4). Степень фиброза обычно оценивают по морфологической системе METAVIR

4) при вирусных гепатитах различают фазы вирусной инфекции (репликации и интеграции)

Активность. Этот показатель определяют по:

1. Клиническим критериям (степени выраженности болевого синдрома, лихорадки, наличию синдромов холестаза, портальной гипертензии, отёчно-асцитического, печёночной энцефалопатии).

2. Биохимическим критериям (АЛТ, АСТ)

I – минимальная активность (повышение нормального уровня активности АлТ до 3 раз).

II – умеренная активность (уровень АлТ в сыворотке крови повышен до 10 раз).

III – выраженная активность (уровень АлТ более чем в 10 раз превышает нормальный).

2. Гистологическим критериям (воспаление и фиброз в ткани печени).

Стадии гистологической активности

• Перипортальные и мостовидные некрозы – 0 -10 баллов

• Внутридольковые дистрофия и очаговые некрозы – 0 – 4 балла

• Портальное воспаление - 0 – 4 балла

• Фиброз - 0 – 4 балла.

Стадии фиброза. Стадия хронического гепатита отражает 9 прогрессирование болезни и определяется степенью фиброза:

0 — фиброза нет,

1 — легкий фиброз,

2 — умеренный фиброз,

3 — тяжелый фиброз (в том числе мостовидный),

4 — цирроз печени.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Жалобыпациента в определенной степени зависят от степени активности процесса.

Гриппоподобный синдром. - немотивированная слабость или недомогание, мышечные и суставные боли, лихорадка.

симптомам сывороточной болезни: лихорадка, артралгии, артриты кожная сыпь.

Болиили дискомфорт в правом верхнем отделе живота или эпигастральной области пациенты ощущают через несколько дней, связанные с воспалением паренхимы печени и её увеличением.

Диспепсический синдром: отсутствие аппетита, «сухость» и горечь» во рту, тошнота, диарея.

Холестатический синдром. зуд кожи, потемнение мочи, осветление кала, стойкую или перемежающуюся желтушность кожных покровов и склер.

Суставной синдром. длительную или перемежающую боль в суставах без их деформации и ограничений объема движений.

Лихорадочный синдром. периодическую лихорадку или упорный субфебрилитет.

Тяжелое нарушение функции печени и высокая активность процесса сопровождается геморрагическим синдромом.

Печеночная декомпенсация признаками выраженной интоксикации, симптомами энцефалопатии и печёночной комы.

Цирроз печени — хроническое заболевание печени, сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью, или стромой. Цирротичная печень увеличена или уменьшена в размерах, необычно плотная, бугристая, шероховатая. Смерть наступает в зависимости от различного рода случаев в течение двух–четырёх лет с сильными болями и мучениями пациента в терминальной стадии болезни.

Классификация

Морфологическая классификация

Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978)^[3].

• мелкоузловой, или мелконодулярный цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм)

• крупноузловой, или макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3 мм)

• неполная септальная форма

• смешанная (при которой наблюдаются различные размеры узлов) форма

Этиологическая классификация

Различают следующие формы цирроза:

• вирусный

• алкогольный

• лекарственный

• вторичный билиарный

• врождённый, при следующих заболеваниях:

  • гепатолентикулярная дегенерация

  • гемохроматоз

  • дефицит α₁-антитрипсина

  • тирозиноз

  • галактоземия

  • гликогенозы

• застойный (недостаточность кровообращения)

• болезнь и синдром Бадда-Киари

• обменно-алиментарный, при следующих состояниях:

  • наложение обходного тонкокишечного анастомоза

  • ожирение

  • тяжёлые формы сахарного диабета

• цирроз печени неясной этиологии

  • криптогенный

  • первичный билиарный

  • индийский детский

Шкала оценки тяжести печёночной недостаточности по Чайлду — Пью

Параметр Баллы

1 2 3

Асцит Нет Мягкий, легко поддаётся лечению Напряжённый, плохо поддаётся лечению

Энцефалопати Нет Лёгкая (I—II) Тяжёлая (III—IV)

Билирубин, менее 34 (2,0) 34—51 (2,0—3,0) более 51 (3,0)

Альбумин, г более 3,5 2,8—3,5 менее 2,8

ПТВ, (сек) или ПТИ (%) 1—4 (более 60) 4—6 (40—60) более 6 (менее 40)

ЭТИОЛОГИЯ

1. Вирусные гепатиты В, С, D, E, G, F, цитомегаловирусиый и др. являются по данным эпидемиологических и серологических исследований, причиной 25-75% случаев цирроза печени.

2. Алкогольный цирроз печени развивается при хронической алкогольной интоксикации.

3. Лекарственная интоксикация (изониазид, метотрексат, метилдо-фа, пероральные контрацептивы, оксифенизатин, пергексилин, пирролидизи-новые алкалоиды) и другие токсические соединения (соединения мышьяка, фосфора, хлорированные углеводороды) могут приводить к развитию лекарственного гепатита.

4. Поражение внутри- и внепеченочных желчных путей с развитием холестаза при первичном билиарном циррозе возникает в результате имунно-опосредованной деструкции мелких внутрипеченочных желчных протоков.

5 Кардиогенный цирроз развивается при повреждении гепатоцитов в результате длительного венозного застоя в печени при тяжелой хронической правожелудочковой недостаточности.

6. Аутоиммунный цирроз как исход аутоиммунного гепатита.

7. Наследственные нарушения обмена веществ: недостаточность 1-антитрипсина, синдром Фанкони, галактоземия, болезнь Гоше, гликогенозы, гемохроматоз, непереносимость фруктозы, тирозинемия, болезнь Вильсона-Коновалова.

8. Цирроз вследствие инфекционных и паразитарных заболеваний: бруцеллез, эхинококкоз, шистосомозы, токсоплазмоз.

9. Прочие возможные причины: болезнь Крона и язвенный колит, муковисцидоз, сахарный диабет, реакция «трансплантат против хозяина», еюноилеоанастомоз, саркоидоз, обструкция венозного оттока (синдром Бад-да-Киари).

10. Криптогенным называют цирроз в этом случае, когда не удается установить причину крупноузлового цирроза печени (у 10% больных).

ПАТОГЕНЕЗ

Некроз гепатоцитов → Регенерация стромы →Перестройка сосудов → Ишемия паренхимы→ Некроз → Активация РААС→Портальная гипертензия → Асцит

Клиника

При общеклиническом обследовании можно выявить похудание и атрофию мышц, асцит, отеки, желтуху, а также другие внепечёночные признаки: покраснение ладоней («печеночные ладони»), сосудистые звездочки, увеличение слезных и околоушных слюнных желез, симптом барабанных палочек, спленомегалию.

У мужчин могут появляться гиперэстрогении: выпадение волос на теле, атрофия яичек и гинекомастия.

У женщин иногда выявляют признаки вирилизации и нарушения менструального цикла.

Печень - пальпаторно плотная, бугристая; иногда умеренно болезненная, размеры ее могут быть различными.

Начальные признаки портальной гипертензии характеризуются диспепсическими проявлениями, болевым синдромом в эпигастрии, левом и правом подреберье, в подвздошных областях, чувством переполнения желудка после приема пищи, метеоризмом, неустойчивым стулом. К поздним проявлениям относятся спленомегалия, гиперспленизм, асцит, варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, околопупочной области («голова медузы»), геморрагический синдром.

Иногда первым признаком портальной гипертензии бывает кровотечение из варикозное расширенных вен пищевода или обильные геморроидальные кровотечения.

Печеночно-клеточная недостаточность сопровождается снижением белковой-синтетической функции печени, гиперэстрогенизмом, вторичный гиперальдостеронизмом, повышением в крови аммиака, индола, скатола, гистамина, серотонина, нарушением обмена магния, железа, натрия, хлоридов и др. электролитов.

ДИАГНОСТИКА

Обязательные лабораторные исследования

Однократно: группа крови Rh-фактор, холестерин крови, амилаза крови, коагулограмма, ионограмма, анализ кала на скрытую кровь, гистологическое исследование биоптата, маркёры вирусных гепатитов В, С и D, ультразвуковое сканирование органов гепато-билиарной и портальной системы.

Двукратно: общий анализ крови, ретикулоциты, тромбоциты, общий анализ мочи, желчные пигменты, АСТ, АЛТ, билирубин и его фракции, ЩФ, ГГТ, иммунограмма.

Дополнительные обследования (проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания):

• Эзофагогастродуоденоскопия

• Чрескожная чреспечёночная биопсия печени

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (при диф. диагностике синдрома холестаза)

• КТ

• Лапароскопия (с прицельной биопсией печени)

ЛЕЧЕНИЕ

Цели терапии - замедление прогрессирования цирроза печени, уменьшение или устранение клинических проявлений и осложнений цирроза пече-ни, повышение качества и продолжительности жизни больных с циррозом печени.

Принципы ведения пациентов с циррозом печени

1. Категорический отказ от алкоголя;

2. Профилактика вирусных гепатитов;

3. Защита от гепатотоксических препаратов;

4. Соблюдение диеты, режима труда и отдыха;

5. Витаминотерапия и гепатопротекторы;

6. Вакцинация против вирусных гепатитов A и B, пневмококковой инфекции.

Режим зависит от степени тяжести. Диета рекомендуется полноценная по содержанию витаминов, белков и сахаров.

Противовирусная терапия, развывшегося в результате вирусного гепатита В, Ламивудин (антиретровирусное средство - нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы) принимается внутрь 100 мг/сут 4-12 месяцев.

При циррозах, развывшихся на фоне вирусного гепатита С прием интерферона (или интерферон + рибавирин) может приводить к снижению воспаления, фиброза и, возможно, к снижению риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Гепатопротекторы –

• Производные аминокислот: адеметионин 400-800 мг/ сут.

• Эссенциальные фосфолипиды: эссенциале форте Н, фосфоглив

• Препараты расторопши (карсил, легалон 70, легалон 140)