I. Снижение влияния факторов риска

Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ.

Бронходилататоры при стабильном течении ХОБЛ

1 стадия (легкое течение) – ингаляционные бронходилататоры короткого действия, по потребности.

2 стадия (среднетяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов, или их комбинаций.

3 стадия (тяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов, или их комбинаций с модификацией методов доставки.

4 стадия (крайне тяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов, или их комбинаций с модификацией методов доставки

Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия (ипратропия бромид (ИБ), тиотропия бромид (ТБ)), бета2-агонисты короткого (сальбутамол, фенотерол) и длительного действия (сальметерол, формотерол, индекатерол)

Комбинированная терапия ингаляционными ГКС и бронхолитиками. Комбинация ингаляционного ГКС с длительнодействующим β2-агонистом более эффективна, чем отдельные компоненты, в отношении улучшения легочной функции, снижения частоты обострений и улучшения состояния здоровья пациентов с ХОБЛ от умеренной до очень тяжелой степени.

Методы лечения обострения ХОБЛ

Для купирования развившегося обострения применяются бронхолитические препараты (β2-агонисты, холинолитики, метилксантины), глюкокортикоиды, антибиотики, контролируемая оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких

13. Хроническое лёгочное сердце. Дыхательная недостаточность

Хроническое легочное сердце

Легочным сердцем (ЛС) называют вторичное увеличение правого желудочка (ПЖ) (его гипертрофию и/или дилатацию), которое обусловлено легочной артериальной гипертензией, развившейся в результате заболеваний бронхов и легких, поражений легочных сосудов или деформации грудной клетки.

Симптомы хронического легочного сердца

• В самом начале формирования хронического легочного сердца на первый план выступают симптомы основного заболевания легких. Постепенно появляются симптомы, связанные с увеличением правых отделов сердца (правого предсердия и правого желудочка):

• одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, а иногда возникающая в состоянии покоя; уменьшается в положении лежа, что является ее отличительной особенностью по сравнению с одышкой при других состояниях, вызванных заболеваниями сердца;

• бледно-серый или синюшный оттенок кожи, чаще отмечается акроцианоз (синюшность кончиков ушей, носа, кистей и стоп); характерным является синий цвет губ;

• набухание шейных вен — они становятся напряженными («налитыми») и не спадаются (не сдуваются) как на выдохе, так и вдохе;

• кашель – упорный, мучительный с отделением мокроты желто-зеленого или ржаво-кровянистого цвета;

• слабость, быстрая утомляемость, возникающая при незначительной нагрузке, сонливость, очень выражена апатия (безразличие ко всему происходящему вокруг);

• снижение артериального давления и нормальной температуры тела;

• отеки — появляются в поздней стадии хронического легочного сердца и нарастают постепенно;

• уменьшение количества выделяемой мочи;

• нарушения нервной системы (головокружение, шум в голове, апатия) — это связанно с тем, что в крови практически «нет кислорода». Это состояние приводит к нарушению газового состава крови, и организм «засоряется» недоокисленными продуктами;

• отек всего организма (анасарка) – возникает в результате скопления жидкости в грудной и брюшной полости (асцит) на фоне увеличения отеков;

• ощущение учащенного и/или неритмичного сердцебиения, «переворотов» сердца, неровной его работы обусловлено нарушениями ритма сердца (неритмичные сердцебиения) — происходит вследствие того, что сердце увеличено в размерах, не может сокращаться и перекачивать весь объем жидкости.

Тизерная сеть

Формы

Выделяют 3 формы хронического легочного сердца:

бронхолегочная (обусловлена длительно протекающими воспалительными процессами в легочной ткани и бронхах — 70-80% случаев);

васкулярная (возникает при поражениях сосудов малого круга кровообращения, васкулитах (воспаление стенки сосуда), длительной легочной гипертензии (повышение давления в системе легочной артерии));

торакодиафрагмальная – развивается при первичных (имеющихся до появления каких-либо других заболеваний) поражениях позвоночника и грудной клетки с ее деформацией, при синдроме Пиквика (развитие легочного сердца в сочетании с ожирением и сонливостью).

Также выделяют 2 формы по степени компенсации (возмещение потерь) сердечной недостаточности:

компенсированное легочное сердце,

декомпенсированное (в случае невозможности компенсации) легочное сердце.

Причины

Существует 3 группы заболеваний, приводящих к развитию хронического легочного сердца.

Болезни, в первую очередь поражающие бронхолегочный аппарат:

хронический бронхит (воспаление бронхов);

бронхиальная астма (заболевание легких, сопровождающееся приступами удушья);

легочный фиброз (уплотнение легочной ткани с потерей ее функций) вследствие хронического воспаления легких (например, при туберкулезе (инфекционное заболевание, преимущественно поражающее ткань легкого)).

Заболевания, ведущие к нарушению вентиляции легких вследствие патологических (ненормальных) изменений подвижностигрудной клетки:

кифосколиоз (искривление позвоночника вперед и вбок) и другие деформации грудной клетки;

торакопластика (удаление ребер с целью уменьшения объема грудной полости);

истощение или ожирение.

Патологические процессы, первично (в первую очередь) поражающие легочные сосуды:

первичная легочная гипертензия (повышение артериального давления в легких);

васкулиты (воспаления стенок кровеносных сосудов);

шистосомоз (заболевание, возбудителями которого являются паразитические плоские черви шистосоматиды);

опухоли средостения (часть грудной полости, ограниченная грудиной и позвоночником), сдавливающие легочные артерии и вены.

Диагностика

Анализ жалоб и анамнеза заболевания.

Анализ семейного

Врачебный осмотр — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, признаки гипертрофии (увеличение массы и размеров) желудочков сердца, правожелудочковой недостаточности (недостаточность сократительной способности правого желудочка сердца). Отмечаются отеки, изменение окраски кожных покровов, хрипы в легких, изменение некоторых тонов сердца.

Общий анализ крови — позволяет обнаружить эритроцитоз (повышение уровня эритроцитов (красных клеток крови)), повышение гемоглобина (железосодержащего белка крови), выявить осложнения заболевания.

Общий анализ мочи — позволяет обнаружить осложнение заболевания.

Биохимический анализ крови – важно определить уровни общего холестерина (жироподобного вещества, являющегося « строительным материалом» для клеток организма), « плохого» (способствует образованию атеросклеротических « бляшек») и « хорошего» (предотвращает образование « бляшек») холестерина, уровень триглицеридов (жиры, источник энергии клеток), сахара крови, АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспартатаминотрансфераза) — особых белков, которые участвуют в обмене веществ и  служат показателями возможных осложнений со стороны печени.

Анализ газов крови, показывающий снижение концентрации кислорода и повышение концентрации углекислого газа, ацидоз (повышение кислотности крови).

(ЭКГ) — метод регистрации электрической активности сердца на бумаге. Позволяет выявить признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка и правого предсердия.

(ЭхоКГ) – ультразвуковое исследование сердца. Позволяет подтвердить наличие гипертрофии правых отделов сердца, определить сохранность сократительной функции правого желудочка и оценить давление в легочной артерии.

Рентгенография легких — позволяет уточнить характер поражения легких, а также выявить несколько важных рентгенологических признаков, указывающих на увеличение размеров правого желудочка и наличие легочной гипертензии.

Катетеризация правых отделов сердца — метод прямого измерения давления в легочной артерии путем введения в нее специального катетера с датчиком -  позволяет выявить повышенное давление в легочной артерии, что послужит ранним диагностическим признаком развития патологии.

Исследование функции внешнего дыхания – позволяет исследовать процессы движения воздуха по дыхательным путям, распределения его в легких и переноса газов из воздуха в кровь и обратно:

спирометрия (метод измерения объема лёгких при выполнении различных дыхательных маневров (спокойное дыхание, максимальные вдох и выдох));

спирография (метод исследования функционального состояния легких, основанный на графическом отображении изменений их объема при дыхании);

пневмотахография (регистрация объема и скорости вдыхаемого и выдыхаемого воздуха) и другие.

Спироэргометрия — метод одновременного исследования основного обмена и внешнего дыхания с использованием спирометрии или спирографии.

  (МРТ) органов грудной клетки — метод получения диагностических изображений, основанный на использовании физического явления ядерно-магнитного резонанса, таким образом, он безопасен для организма.

Компьютерная томография (КТ) -  вид рентгеновского обследования, позволяющий получить на компьютере послойное изображение органов.

Возможна также консультация терапевта, пульмонолога.

Лечение хронического легочного сердца

В основе лечения больных с хроническим легочным сердцем лежат мероприятия, направленные, прежде всего, на предотвращение легочной гипертензии (повышения артериального давления в легких) и правожелудочковой недостаточности (неспособности правого желудочка сердца справляться со своими функциями). Это возможно только при активном воздействии на основной патологический (ненормальный) процесс в легких, который привел к возникновению легочного сердца.

Ингаляция увлажненной 40% кислородо-воздушной смеси   через маску или носовой катетер.

Диета:

• обогащенная белками, легко усваиваемыми жирами и витаминами (особенно А, В, С);

• ограничение употребления поваренной соли (менее 5 г в день).

• Ограничение физической нагрузки, так как каждое физическое усилие оказывает значительное негативное влияние на работу сердца. Поэтому при обострениях бронхолегочных заболеваний и выраженной дыхательной недостаточности должны быть исключены посещения больным поликлиники; его либо госпитализируют, либо посещают на дому врач и медсестра.

• Прием препаратов для улучшения проходимости бронхов:

• бронхолитиков (препаратов, расширяющих бронхи);

• отхаркивающих средств;

• муколитиков (препаратов, разжижающих мокроту и облегчающих ее выведение из легких);

• гормональных препаратов.

• Антибиотикотерапия (как средство, направленное на устранение причины — воспалительного процесса в легких).

• Нормализация давления в легочной артерии. Прием:

• блокаторов медленных кальциевых каналов (тормозят проникновение кальция в мышечные клетки сердца и сосудов, расширяют сосуды, изменяют частоту сердечных сокращений);

• ингибиторов АПФ (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента; большая группа препаратов, снижающих артериальное давление сразу несколькими путями воздействия);

• нитратов (препаратов, расширяющих сосуды).

• Нормализация реологических («текучесть») свойств крови. Прием:

• антикоагулянтов (препаратов, угнетающих активность свертывающей системы крови);

• дезагрегантов (препаратов, снижающих склеивание тромбоцитов (клеток крови, отвечающих за ее свертывание) повышенную вязкость крови).

• Диуретики (мочегонные) -  используются, в основном, для снижения отеков.

• Сердечные гликозиды – используются малыми дозами у пациентов, страдающих также нарушениями ритма сердца (любой ритм сердца, отличный от нормального, — ритм здорового человека).

Хирургическое лечение, направленное на устранение причины хронического легочного сердца (например, хирургическая коррекция деформации грудной клетки).

• Осложнения и последствия

• Ухудшение качества жизни пациента.

• Сердечная недостаточность (патологическое (ненормальное) состояние, обусловленное неспособностью сердца обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей при нагрузке, а в более тяжелых случаях и в состоянии покоя).

• Нарушения ритма сердца.

• Ухудшение течения основного заболевания.

• При декомпенсации (истощении компенсаторных возможностей организма) состояния – летальный исход (смерть) в течение 2-5 лет.

• Профилактика хронического легочного сердца

• Соблюдение режима труда и отдыха, сон достаточной продолжительности.

• Отказ от курения (в том числе, и пассивного).

• По возможности исключение переохлаждения и профилактика острых респираторных вирусных инфекций (простуды) так как у многих больных ведущей причиной в развитии и прогрессировании хронического легочного сердца является инфекционно-воспалительный процесс, что требует назначения антибактериальных средств в   период его обострения.

• Соблюдение всех врачебных рекомендаций при лечении заболеваний.

ХРОНИЧЕСКАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Дыхательная недостаточность (ДН) – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови.

Другим, более практичным, является следующее определение: ДН – патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) меньше 60 мм рт.ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (РаСО2) больше 45 мм рт.ст.

Дыхательная недостаточность по типам делится на:

• обструктивный тип

• рестриктивный тип

• диффузный (смешанный) тип

В зависимости от характера течения болезни различают следующие типы ДН:

• острая дыхательная недостаточность;

• хроническая дыхательная недостаточность.

• В зависимости от этиопатогенетических факторов (с учётом причины дыхательных расстройств), различают следующие типы ДН:

• бронхолёгочная ДН, которая подразделяется на обструктивную, рестриктивную и диффузионную ДН.

• нервно-мышечная ДН,

• центрогенная ДН,

• торакодиафрагмальная ДН,

• васкулярная ДН (ТЭЛА)

В зависимости от патогенеза также различают следующие типы ДН:

• вентиляционная ДН,

• диффузионная ДН,

• ДН, возникшая в результате нарушения вентиляционно-перфузийных отношений в лёгких.

• В зависимости от степени тяжести различают следующие типы хронической ДН:

• I степень — появление одышки при повышенной нагрузке,

• II степень — появление одышки при обычной нагрузке,

• III степень — появление одышки в состоянии покоя.

По характеру расстройств газообмена:

• гипоксемическая

• гиперкапническая

Патогенез

• В основе патогенеза большинства случаев ДН лежит альвеолярная гиповентиляция.

• При всех видах ДН из-за недостатка кислорода в крови и гипоксии развиваются компенсаторные реакции органов и тканей. Наиболее часто развивается эритроцитоз, гипергемоглобинемия и увеличение минутного объёма кровообращения. В начальной стадии заболевания эти реакции компенсируют симптомы гипоксии. При значительных нарушениях газообмена эти реакции уже не могут компенсировать гипоксию и сами становятся причинами развития лёгочного сердца.

Симптомы дыхательной недостаточности

• Одышка.

• Увеличение частоты сердечных сокращений (пульса).

• Синюшность кожных покровов.

• Вовлечение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок).

• Умеренное снижение артериального (кровяного) давления.

• Изменение частоты и глубины дыхательных движений грудной клетки.

• Бессонница.

• Частые пробуждения ночью и сонливость в дневное время.

• Утренние головные боли.

• Тошнота.

• Нарушение памяти.

• При выраженном снижении содержания кислорода в крови или резком нарастании углекислого газа – потеря сознания с развитием комы.

Причины

К развитию дыхательной недостаточности (ДН) могут приводить повреждения аппарата внешнего дыхания на различных уровнях:

центральная нервная система и дыхательный центр – например, передозировка наркотических препаратов, нарушение мозгового кровообращения, повреждения головного мозга и дыхательного центра;

нервно-мышечная система — различные неврологические и инфекционные заболевания, повреждающие нервную систему и нарушающие механизм передачи импульсов к дыхательным мышцам (например, миастения, ботулизм);

грудная клетка – сколиоз (искривление позвоночника), ожирение, пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость – полость, образованную листками плевры, внешней оболочки легких), наличие патологической жидкости в плевральной полости;

дыхательные пути – например, отек гортани, инородное тело в бронхе, заболевания, характеризующиеся хроническим воспалительным процессом в бронхах (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ));

альвеолы (конечное звено дыхательной системы, в котором осуществляется газообмен) – например, пневмония (воспаление легких), отек легких, заболевания, характеризующиеся разрастанием в легких соединительной ткани (фиброзирующие альвеолиты, саркоидоз).

Диагностика

• Сбор жалоб (расспрос о беспокоящих симптомах) и анамнеза (истории развития) заболевания – выяснение условий возникновения симптомов, наличия сопутствующих болезней, способных привести к развитию дыхательной недостаточности.

• Общий осмотр – осмотр грудной клетки, кожных покровов, подсчет частоты дыхательных движений и сердечных сокращений, выслушивание легких с помощью фонендоскопа.

• Исследование газового состава крови, позволяющее определить степень насыщения артериальной крови кислородом и углекислым газом.

• Исследование кислотно-щелочного состояния крови.

• Рентгенография органов грудной клетки.

• Спирометрия (спирография) – метод оценки функции внешнего дыхания.

• Возможна также консультация пульмонолога. 

Лечение дыхательной недостаточности

• Лечение основного заболевания, приведшего к развитию дыхательной недостаточности (например, болезней органов дыхания, нервно-мышечных заболеваний, сердечной недостаточности).

• Кислородотерапия – для поддержания газового состава крови на должном уровне.

• Обеспечение хорошей проходимости бронхов: постуральный дренаж (придание человеку положения, в котором мокрота отходит лучше всего), вибрационный массаж грудной клетки, использование препаратов, разжижающих мокроту (при наличии вязкой мокроты), препаратов, расширяющих бронх (при спазме бронха).

• Средства, стимулирующие дыхание.

• Искусственная вентиляция легких – со второй степени тяжести дыхательной недостаточности.

• Интубация трахеи (введение в трахею специальной трубки для обеспечения проходимости дыхательных путей) – при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и угрозе удушья.

• Осложнения и последствия

• Хроническая дыхательная недостаточность, которая снижает качество жизни пациентов.

• Риск присоединения вторичной инфекции, остановки дыхания и летального исхода, который возникает при острой дыхательной недостаточности.

Профилактика дыхательной недостаточности

Поскольку дыхательная недостаточность является осложнением других заболеваний, профилактика сводится к своевременному и адекватному лечению болезней, способных стать причиной дыхательной недостаточности (например, болезней органов дыхания, нервно-мышечных заболеваний, сердечной недостаточности).