12. НейрофиброматозРеклингхаузена: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

НейрофиброматозРеклингхаузена — а/д, гетерогенное клинически полиморфное заболевание, включающее 7 форм с предрасположенностью к развитию опухолей.

НейрофиброматозI типаимеет периферическую локализацию опухолей и характеризуется комбинацией участков гиперпигментации кожи с кожными и подкожными опухолями разной величины – нейрофибромами, располагающимися по ходу нервных стволов. Встречаются также небольшие гамартомы радужной оболочки – пятна-узелки Лиша (Гамартома – узловое образование, возникающее в результате нарушения эмбрионального развития органов и тканей.Гамартома состоит из тех же компонентов, что и орган, где она находится, но отличается их неправильным расположением и степенью дифференциации).

Диагностические критерии нейрофиброматоза 1 типа:

1. кофейные пятна на коже d больше 5 мм не менее 5 шт., у детей и d больше 15 мм и не менее 6 шт. после полового созревания. Светло-коричневые пигментные пятна цвета кофе с молоком на коже — результат увеличения размеров пигментонесущих образований (меланосом) в мальпигиевых клетках; чаще они появляются в первом десятилетии жизни, форма овальная, а локализация – чаще на груди, спине, животе. Размеры пятен различны – от точечных до 10-15 см, а в отдельных случаях до 50 см в диаметре. Количество пятен - важный диагностический признак , их должно быть не менее 6;

2. множественные похожие на веснушки пигментные пятна. Их расположение зависит от возраста появления: при появлении веснушек с рождения типично расположение в подмышечной и паховой области, в позднем возрасте - локализуются диффузно по всему телу преимущественно в складчатых областях;

3. Кроме пигментных пятен могут быть участки депигментации, а также очаговое поседение волос, сосудистые пятна, гипертрихоз;

4. В 86% появляются нейрофибромы (шванновские клетки + фибробласты). Нейрофибромы бывают кожные (внутри дермы и эпидермиса - кнопка звонка в возрасте 10-12 лет, у женщин - в околососковой области); подкожные (из нервных веточек, стволов, задних спинномозговых корешков); узелковые плексиформные (с рождения, включают крупные нервные сплетения, спинальные корешки); в виде массивных очагов гиперпигментированной и сморщенной кожи с невриномами в глубине (локализация - голова, лицо, спина);диффузныеплексиформные (поверхностные, формируют нейроматозный элефантиаз Брунса).Массивные шейные нейрофибромы могут привести к неврологическим осложнениям трех вариантов: вовлечение плечевого сплетения, проксимальных периферических нервов и нервных корешков; сдавление позвоночника опухолевым образованием; позвоночный коллапс и/или дислокация в результате сдавления позвоночного столба. Ранними признаками вовлечения в процесс шейного отдела позвоночника являются: болезненность при движении шеи, тетра-, гемипарезы, радикулярные симптомы.

5. костно-суставные нарушения: сколиоз, кифосколиоз (15-69%), дисплазия клиновидной кости (7-12%), псевдоартроз большеберцовой кости, впалая грудная клетка. Поражение трубчатых костей - псевдоартроз, гипертрофические и/или деструктивные изменения. Псевдоартрозы чаще встречаются в большеберцовой кости, но могут быть в локтевой, лучевой кости и в ключице. Обязательной является лишь дисплазия клиновидной кости (7-12%), истончение коркового слоя длинных трубчатых костей с или без псевдоартрозов (1%). Дисплазия клиновидной кости часто сочетается с плексиформнойнейрофибромой глазницы, которая вызывает пульсирующий экзофтальм и грыжевидное выпячивание мозга

6. глазные изменения: узелки Лиша на радужке, в 15% случаев — глиома зрительных нервов (в 30-80% - с 2-х сторон), меланомы и ретинобластомы, нейрофибромы ресничного тела, врожденная глаукома;

7. Изменения в нервной системе:дизонтогенетии (нарушение развития организма во внутриутробном периоде и раннем детском возрасте);новообразования ( локализуются в области зрительных нервов и хиазмы, таламуса, базальных ганглиев,глиоз ствола мозга, мозжечка; гистологическиэтонейрофибромы, шванномы, астроцитомы; локализация: нейрофибромы - периферические нервы, шванномы – слуховой нерв, астроцитомы – зрительные нервы), снижения интеллекта, нарушения познавательных и поведенческих функций, судороги;

8. Эндокринные нарушения: феохромацитомы, гиперпаратиреоз, медуллярно-тиреоидная карцинома;

9. Поражение внутренних органов: ЖКТ (+5-10% малигнизация опухолей), клапанный стеноз легочной артерии;

10. Наличие болезни Реклингхаузена у родственников первой степени;

11. ДНК - исследования: 17q11.2 ( мутантный ген/белок нейрофибромин).

Нейрофиброматоз II типа (центральныйнейрофиброматоз, двусторонняя слуховая невринома) ставится:

1. при наличии этого заболевания у родственника первого родства;

2. при наличии шума в ушах и потеря слуха на 3-й декаде жизни;

3. при наличии масс-эффекта, воздействующего на один из слуховых нервов;

4. при выявлении двух из следующих находок:

а) нейрофиброма, менингиома, глиома, шваннома,

б) ювенильная задняя субкапсулярная (или капсулярная) катаракта с потерей зрения, отсутствие узелков Лиша.

Утрата ориентации при нырянии под воду является специфическим проявлением шванном вестибулярной порции VIII нерва при НФ II и встречается у 20% пациентов;

5. при наличии множественных менингиом и глиом оболочки зрительного нерва, глиомы ствола и спинного мозга с ранними и выраженными симптомами;

6. при наличии кожных опухолей (шванномы), которые отличаются от нейрофибром большей плотностью, имеют вид папул с неровной поверхностью и ростом волос; нейрофибромы в носогубных складках и на ладонях;

7. число пятен цвета кофе с молоком при НФ II резко больше 5;

8. веснушки в складках кожи и плексиформныенейрофибромы при НФ II встречаются реже, чем при НФ I.

Нейрофиброматоз III типа:

1. ладонные нейрофибромы, пятна цвета кофе с молоком;

2. двусторонние невриномы VIII, менингиомы задней черепной ямки и верхнешейного отдела;

3. спинальные и параспинальныенейрофибромы;

4. отсутствие узелков Лиша на радужке;

5. быстро развивающиеся опухоли ЦНС на 2-3 десятилетии жизни;

Нейрофиброматоз IV типа = НФ II типа, но без узелков Лиша.

Нейрофиброматоз V типа – изолированное поражение одного органа(гамартомы сетчатки и др.)

Нейрофиброматоз VI типа – изолированные гиперпигментированные пятна без нейрофибром.

Нейрофиброматоз VII типа – изолированныенейрофибросаркомы.

Лечение хирургическое, но только в случаях, когда опухоли представляют угрозу жизни пациента или вызывают стойкий выраженный болевой синдром. В остальных случаях от операции нужно воздержаться, т.к. она может ускорить прогрессирование болезни. При множественных периферических нейрофибромах хирургическое лечение неэффективно. При НФ II и III – хирургическое лечение + лучевая и химиотерапия.