10. МиотонияТомсена: этиология, клиника, диагностика лечения

Врожденная миотония (болезнь Лейдена-Томсена-Беккера) — гетерогенное заболевание. Наследуется по аутосомно-доминантному (вариант Томсена), реже по аутосомно-рецессивному (вариант Беккера).

Патогенез: Мутации приводят к изменению проницаемости ионных каналов, отвечающих за поступление хлора в миоцит. Вследствие этого происходит накопление калия внутри клетки, что приводит к нарушению скорости де- и реполяризации мембраны миоцита и повышению возбудимости сарколеммы, что клинически проявляется повышением мышечного тонуса.

Патоморфология. При световой микроскопии обнаруживается гипертрофия отдельных мышечных волокон; гистохимически выявляетсяуменьшение размеров мышечных волокон II типа.

Клинические проявления. Первые симптомы заболевания проявляются в возрасте 8—15 лет. Ведущие признаки — миотонические спазмы:затруднения при расслаблении мышц после активного напряжения. Миотонические спазмы локализуются в различных группах мышц, чаще в мышцах кисти, ног, жевательных мышцах и круговых мышцах глаза. Сильное сжатие пальцев кисти, длительное статическое напряжение ног, смыкание челюстей, зажмуривание глаз вызывают тоническиеспазмы. Также спазмы может провоцировать холод. Фаза расслабления мышц надолго задерживается, и больныене в состоянии быстро разжать кисти, изменить положение ног, открыть рот, глаза. Повторные движения уменьшают миотонические спазмы (симптом «врабатывания»). Повышение механической возбудимости мышц определяется с помощью специальных приемов: приударе неврологическим молоточком по возвышению I пальца происходит его приведение к кисти (от нескольких секунд до минуты) —«симптом большого пальца», при ударе перкуссионным молоточком по тылу на нем появляется ямка, перетяжка — «симптом языка». Внешний вид больных своеобразен: вследствие диффузных гипертрофииразличных мышц они напоминают профессиональных атлетов. Припальпации мышцы плотные, твердые, но объективно мышечная силаснижена. Сухожильные рефлексы нормальны, в тяжелых случаях снижены. Болезнь медленно прогрессирует. Трудоспособность долго сохраняется.

Диагноз устанавливается на основании особенностей клинической картины (миотонический синдром, атлетический тип телосложения, диффузные гипертрофии мыши), данных глобальной электромиографии (миотоническая реакция) и молекулярно-генетического анализа. Дифференцировать заболевание следует от других форм миотонии, иногда от псевдогипертрофических форм прогрессирующих мышечных дистрофий.

Лечение. При редких приступах могут быть показаны только ЛФК и физиотерапия. Больным с частыми приступами назначают дифенин (по 0,1—0,2 г 3 раза в день курсами по 2—3 нед), диакарб (по 0,125 г 2 раза идень в течение 2—3 нед), препараты кальция (внутривенно 10% раствор хлорида кальция по 10 мл или глюконат кальция внутримышечно), новокаинамид (по 200 мг 2 раза в день).

11. Наследственная моторно-сенсорная нейропатия Шарко-Мари: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Наследственные моторно-сенсорные невропатии — гетерогенная группа генетически детерминированных заболеваний с множественным поражением двигательных, чувствительных и вегетативных волокон периферических нервов.

Согласно современной классификации выделяют 7 типов НМСН (1и 2 типы НМСН с вариантами – болезнь Шарко-Мари).

1 тип – демиелинизирующий (гипертрофический) вариант болезни Шарко-Мари. Заболевания наследуются по аутосомно-доминантному, реже по аутосомно-рецессивному или сцепленному с полом типам. Генетический дефект вызывает нарушение синтеза миелина с развитием демиелинизирующейполинейропатии.

Патоморфология. Обнаруживается сегментарнаядемиелинизиция впериферических нервах, наряду с этим выявляются утолщения по типу «луковичных головок», отражающие процессы ремиелинизации. В мышцах наблюдаются денервационные изменения с явлениями «пучковой»атрофии мышечных волокон.

Клинические проявления. Первые признаки заболевания появляются в возрасте 15—30 лет, реже — в более молодом возрасте. В начале болезни отмечаются мышечная слабость, патологическая утомляемость, преимущественно в дистальных отделах конечностей. Больные быстро устают при стоянии на одном месте и нередко для уменьшения утомления прибегают к ходьбе на месте («симптом топтания»). Атрофии развиваются сначала в мышцах голеней и стоп и, как правило, симметричны.Поражаются преимущественно перонеальная группа мышц и передняя большеберцовая мышца, вследствие чего ноги приобретают форму «ног аиста». Стопы деформируются, становятся «выеденными», с высоким сводом («полая стопа», молоточкообразная деформация пальцев), за счет расстройства трофики на стопах могут возникать язвы. Парез стоп изменяет походку больных: они ходят, высоко поднимая ноги; ходьба на пятках невозможна («петушиная» походка). Атрофии в дистальных отделах рук — мышцах тенара, гипотенара, а также вмелких мышцах кистей присоединяются спустя несколько лет послеразвития изменений в ногах и всегда симметричны. С течением времени при выраженных атрофиях кисти приобретают форму «когтистых», «обезьяньих». Мышечный тонус диффузно снижен в дистальныхотделах конечностей. Постепенно формируются постуральный и постурально-кинетический тремор и сенситивная атаксия. Сухожильные рефлексы изменяются неравномерно: ахилловы рефлексы снижаются в ранних стадиях болезни, а коленный рефлекс, рефлексы с трех- и двуглавой мышц плеча долго остаются сохранными. Возможно искривление позвоночника (сколиоз и кифосколиоз) за счет вовлечения в атрофический процесс мышц туловища. Реже заболевание начинается с чувствительныхрасстройств: болей, парестезии, ощущения ползания мурашек в дистальных отделах нижних конечностей, хотя они присутствуют у большинства больных в развернутых стадиях заболевания. Часто имеютсявегетативные нарушения в виде дистального гипергидроза, гиперемиикистей и стоп.

Заболевание медленно прогрессирует. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Диагноз устанавливается на основании результатов генеалогического анализа, клиническойкартины, результатов глобальной, стимуляционной и игольчатой электромиографии. При стимуляционнойэлектронейрографии отмечаетсяснижение скорости проведения подвигательным волокнам периферических нервов ниже 38 м/с на руках и 18 м/с на ногах. Одновременнонаблюдаются снижение амплитуды потенциалов действия чувствительных волокон и снижение скорости проведения по ним. При игольчатой миографии выявляются спонтанная активность в виде потенциалов фибрилляций, фасцикуляций и положительных острых волн,снижение амплитуды и увеличение длительности и полифазии потенциалов двигательных единиц (изменения, подобные изменениям М-ответов). Для уточнения формы заболевания проводится анализ ДНК. Дифференцировать следует от хроническойдемиелинизирующейвоспалительной полиневропатии — курабельного заболевания, такжедебютирующего в молодом возрасте. НМСН типа I также следует отличать от дистальноймиодистрофииГоверса—Веландера, наследственнойдистальной спинальной амиотрофии, мультифокальной моторной полиневропатии с блоками проведения.

2 тип – нейрональная (аксональная) форма болезни Шарко-Мари.Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Один из установленных биохимических дефектов связан с геном, кодирующим белки цитоскелетамотонеройнов.

Патоморфология. Обнаруживаются гибель аксонов периферическихдвигательных нервах и вторичная сегментарная демиелинизиция безформирования утолщений по типу «луковичных головок» (процессы ремиелинизации отсутствуют). Так же, как и при НМСН типа I, развиваются денервационные изменения с явлениями «пучковой» атрофии мышечных волокон.

Клиническая картина сходна с НМСН типа I. Отличием является более поздний возраст дебюта заболевания (20-30 лет) и более тяжелое клиническое течение с выраженными вегетативно-трофическими нарушениями. В патологический процесс реже вовлекается мускулатура рук, менее выражены чувствительные нарушения.

Диагноз устанавливается на основании результатов генеалогического анализа, молекулярно-генетического анализа, клинической картины. При стимуляционной электромиографии, в отличие от НМСН типа I, выявляется снижение амплитуды и длительности М-ответа, скорости проведения по двигательным волокнам снижены минимально или нормальны. Значительнопозже наблюдаются незначительное снижение амплитуд потенциаловчуиствительных волокон и замедление проведения по ним. Дифференциальная диагностика проводится с дистальной миодистрофиейГоверса—Веландера, наследственной дистальной спинальной миотрофией, другими наследственными и приобретенными полиневропатиями.

Лечение. Принципы лечения НМСН типов 1 и 2 сходны. С целью улучшения трофики мышц и нервных волокон используют карнитин, церебролизин, креатин, кокарбоксилазу, фосфаден, рибоксин, аминокислотные и белковые препараты. Применяют витамины группы В, Е, А, липоевуюкислоту, лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, ксантиноланикотинат).Наряду с курсовой лекарственной терапией широко используютнемедикаментозные средства: ЛФК, массаж, физиотерапию (электромиостимуляция, аппликации озокерита, радоновые, хвойные,сульфидные ванны, гипербарическаяоксигенация). При ортопедическом дефекте в виде контрактур, деформации позвоночника, асимметричном укорочении конечностей проводится соответствующаякоррекция.