6. Гепатоцеребральная дистрофия: этиология, патогенез , клиника, диагностика лечения

Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация, боленьВестфаля—Вильсона—Коновалова) — хроническое прогрессирующее, наследственно-дегенеративное заболевание с сочетанным поражением подкорковых узлов ЦНС и печени. Передается аутосомно-рецессивно. Белковым продуктом мутантного гена является АТФаза, участвующая в синтезе церулоплазмина и элиминации меди из тканей. Нарушение синтеза церулоплазмина сопровождается нарушением транспорта меди, вследствие чего происходит ее отложение в органах и тканях, преимущественно в печени, мозге, роговице, а также впочках и других органах. Избыточное отложение меди приводит к блоку сульфгидрильных групп в окислительных ферментах и к нарушению окислительно-восстановительных процессов в клетке.

Церебральные нарушения начинаются в возрасте 10-40 лет. Клинические проявления складываются из симптомов поражения ЦНС и внутренних органов. У больных появляются и нарастают мышечная ригидность, разнообразные гиперкинезы, дизартрия, псевдобульбарныесимптомы, прогрессирующее снижение интеллекта, нарушения функции печени и изменение радужной оболочки (коричневое кольцо по наружному краю радужки — кольцо Кайзера-Флейшера). Отмечается полярность эмоциональных нарушений: вялость, быстрая истощаемость, сонливость, апатия, сменяющаяся эйфорией, повышенной аффективностью.Ведущим является синдром экстрапирамидных расстройств: ригидность мышц туловища, конечностей, глотки и, как следствие этого,нарушения походки, глотания, речи. Параллельно возникают различные гиперкинезы: тремор, атетоз, торсионная дистония, интенционноедрожание, усиливающиеся при попытке выполнения произвольныхдвижений. У большинства больных имеется прогрессирующее нарушение функции печени, значительно осложняющее прогноз заболевания.

В зависимости от выраженности и сочетания клинических проявлений, возраста, в котором возникло заболевание, и степени пораженияпечени выделяют 5 форм гепатоцеребральной дистрофии:

Абдоминальная форма сопровождается преимущественным нарушением функциипечени, неврологические проявления могут начаться в терминальной стадии.

Ранняя ригидно-аритмогиперкинетическая форма имеет наиболее злокачественное течение. Неврологические проявления развивают-ся в возрасте 7—15 лет. Этому, как правило, предшествуют признаки поражения печени. В клинической картине преобладают мышечная ригидность и гиперкинезы в сочетании с хореоатетозом и торсионной дистонией. Эта форма, как правило, приводит к летальному исходу через 2-3 года.

Дрожательно-ригидная и дрожательнаяформы, проявляющиеся в более позднем возрасте (17—20 лет) и текущие медленнее, часто с ремиссиями. Сопровождаются одновременно ригидностью и дрожанием (причем обычно дрожание преобладает в руках, а ригидность — в ногах), что часто бываетпервым признаком заболевания. Дрожание, постепенно усиливаясь, может становиться генерализованным и вовлекать мышцы туловища, конечностей, лица, голосовых связок, дыхательную мускулатуру, диафрагму. Нарушается глотание, речь становится скандированной. Частоотмечаются выраженные изменения психики.

Экстрапирамидно-корковая форма встречается реже других, нередко является финальной стадией других форм. Отличается расстройством высших мозговых функций, параличами, часто эпилептическими припадками, грубым снижением интеллекта с изменением личности. Течение неуклонно прогрессирующее.Продолжительность жизни зависит от клинической формы заболеванияи своевременности начатого лечения.

Диагностические критерии:

1. Роговичные кольца Кайзера-Флейшера.

2. Снижение уровня «общей» меди в сыворотке крови (N-15,74-22 мкмоль/л) и повышение «прямой» ионной не связанной с ЦП (N-1,34 мкмоль/л).

3. Снижение уровня ЦП в сыворотке крови (N-1,65-2,3 мкмоль/л).

4. Повышение содержания меди в суточном количестве мочи (N-0,58-1,741 мкмоль/сут).

5. Клиническое и функциональное состояние печени.

6. Голубоватыеполулуния на ногтях.

7. Неврологические проявления: сочетание экстрапирамидных, мозжечковых и психических нарушений.

8. ДНК-исследование.

Лечение: унитиол для выведения меди, препараты цинка для предотвращения ее всасывания, гепатопротекторы, противоэпилептические препараты, нейролептики (в низких дозах, учитывая поражение печени), диета (ограничить потребление продуктов, богатых медью, животных жиров, белков).