5. Болезнь Паркинсона: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Болезнь Паркинсона — одна из самых частых форм первичных хронических нейродегенеративных заболеваний, занимая третье место по частоте после эссенциального тремора и синдрома беспокойных ног. Выделяют идиопатический паркинсонизм (болезнь Паркинсона) и синдром паркинсонизма, обусловленный различными причинами и нередко служащий проявлениеминых дегенеративных заболеваний нервной системы.

Идентифицировано 13 генетических локусов, эти гены обуславливают около 10% всех случаев БП, а у 90% причина болезни все еще остается неустановленной.

В основе заболевания — нейродегенеративный процесс, приводящий к снижению численности нейронов черной субстанции с формированием в них включений — телец Леви. Его развитию способствуют наследственная предрасположенность, пожилой и старческий возраст, воздействие экзогенных факторов (пестициды, тяжелые металлы, низкий уровень холестерина в плазме и др.). В возникновении БП может иметь значение наследственно обусловленное нарушение обмена катехоламинов в мозге или неполноценность ферментных систем, контролирующих этот обмен.

Ведущим патогенетическим звеном является нарушение обмена дофамина в экстрапирамидной системе. Дофамин выполняет медиаторную функцию в реализации двигательных актов, основное место его синтеза — черная субстанция. Аксоны дофаминэргических нейронов из черной субстанции направляются в стриатум. Воздействуя на дофаминэргические рецепторы, они уменьшают выраженность ингибирующего влияния базальных ганглиев, облегчают таламо-кортикальную передачу, что приводит к «растормаживанию» моторной коры.

В норме эффективное функционирование экстрапирамидной системы достигается балансом между дофаминергической и холинергической системами черной субстанции и хвостатого ядра, а также дофаминергической и ГАМКергической системами черной субстанции и стриатума. При нарушении функции черной субстанции наступает блокада импульсов из экстапирамидных зон КГМ и полосатого тела к передним рогам спинного мозга. В то же время к клеткам передних рогов поступают ингибирующие импульсы из бледного шара и черной субстанции. В результате усиливается циркуляция импульсов в системе α- и γ-мотонейронов спинного мозга с преобладанием α-активности, что приводит к возникновению экстрапирамидной ригидности.

Клиника: основой клинических проявлений является акинето-ригидный или гипертонически-гипокинетический синдром, включающий триаду: олигобрадикинезию, мышечную ригидность и темор. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют акинетико-ригидно-дрожательную, акинетико-ригидную и дрожательную формы заболевания.

Развивается своеобразная сгибательная поза: голова и туловище наклонены вперед, руки полусогнуты в локтевых, лучезапястных и фаланговых суставах, нередко плотно приведены к боковым поверхностям ГК, ноги полусогнуты в коленных суставах. Резко обеднена гамма двигательныхсинкинезий. Мимика бедная (гипо- или амимия). Речь тихая, монотонная, без модуляций, с тенденцией к затуханию в конце фразы. Темп произвольных движений с прогрессированием болезни замедляется вплоть до полной обездвиженности. Больной холит мелкими шаркающими шагами, при ходьбе отсутствуют содружественные движения рук (ахейрокинез). В момент начала ходьбы возможен феномен топтания.

Развивается постуральная неустойчивость — ограничение способности поддерживать положение центра тяжести, особенно при движении. Нередко наблюдается склонность к пропульсии — непроизвольному бегу вперед. Если толкнуть больного вперед, он бежит, чтобы не упасть, как бы «догоняя центр тяжести». Аналогично легкий толчок в грудь ведет к тому, что больной делает несколько шагов назад (ретропульсия), в сторону (латеропульсия). Эти же движения наблюдаются при попытке сесть, встать, откинуть голову назад. На поздних стадиях возможно развитие внезапных застываний, когда ноги словно прирастают к полу и больной не может сдвинуться с места. Чаще всего застывания возникают при повороте, появлении препятствия на пути.

При исследовании мышечного тонуса в конечностях отмечаются своеобразное мышечное сопротивление вследствие повышения тонуса мышц-антагонистов, феномен «зубчатого колеса». Равномерное повышение тонуса в мышцах-антагонистах (пластический мышечный тонус) развивается первым делом в дистальных отделах и проявляется при движении в лучезапястном и голеностопном суставах.

Для болезни Паркинсона наиболее характерен тремор покоя с частотой колебания 4-6 в секунду по типу «счета монет». Тремор усиливается при волнении, движении другими конечностями, но практически исчезает во сне. Тремор покоя может сочетаться с постуральным тремором при удерживании позы или кинетическим тремором при движении.

Психические нарушения проявляются утратой инициативы, снижением активности, сужением круга интересов, резким угнетением различных эмоциональных реакций, некоторой поверхностностью и медлительностью мышления. Наблюдается брадипсихия — затруднение активного переключения с одной мысли на другую, акайрия — прилипчивость, вязкость, эгоцентризм. По мере прогрессирования развиваются когнитивные нарушения, нередко достигающие степени деменции. Эмоциональные нарушения представлены депрессией, апатией и тревогой.

Вегетативные нарушения проявляются в виде сальности кожи лица и волос, себореи, гиперсаливации, гипергидроза, трофических нарушений в дистальных отделах конечностей, ортостатической гипотензией и вариабельностью сердечного ритма, снижением моторики кишечника, нейрогенным мочевым пузырем.

Течение БП неуклонно прогрессирующее.

Диагностика и дифференциальная диагностика:

В первую очередь следует дифференцировать болезнь Паркинсона от синдрома паркинсонизма. При постэнцефалитическом паркинсонизме есть острое инфекционное поражение ЦНС в анамнезе. При осмотре выявляются глазодвигательные расстройства; могут наблюдаться спастическая кривошея, торсионная дистония, которые никогда не выявляются при болезни Паркинсона. Посттравматический паркинсонизм возникает как следствие тяжелой черепно-мозговой травмы, иногда повторной. Часто встречаются вестибулярные расстройства, нарушение интеллекта и памяти, очаговые симптомы вследствие поражения вещества головного мозга. Для диагностики токсического паркинсонизма имеют значение анамнез (сведения о работе в контакте с марганцем или его окислами, прием нейролептиков, контакт с другими токсинами), обнаружение метаболитов в биологических жидкостях.

При сосудистом паркинсонизме дрожание и ригидность сочетаются с другими признаками сосудистого поражения мозга или возникают после острых нарушений мозгового кровообращения. Выявляются очаговые неврологические симптомы в виде пирамидной недостаточности, выраженные псевдобульбарные симптомы. Имеются инструментальные признаки сосудистого заболевания, по данным нейровизуализации выявляются очаговые поражения вещества мозга.

При преобладании дрожания необходимо проводить дифдиагностику с эссенциальным тремором (см.выше).

Инструментальных и лабораторных признаков, специфичных для болезни Паркинсона, нет. При изучении мозгового кровотока методом однофотонной эмиссионной КТ могут определяться зоны сниженного кровотока в базальных ганглиях. Результаты позитронноэмиссионной томографии позволяют установить снижение метаболизма в стриатуме.

Лечение: