22 Мигрень. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, классификация

Мигрень – наследственно детерминированная дизрегуляция церебрального кровообращения, клинически проявляющаяся эпизодическими приступами интенсивной головной боли, сопровождающейся тошнотой или рвотой, фото- и фонофобией.

Этиология: предрасположенность к мигрени наследуется по аутосомно-доминантному типу (ген семейной гемиплегической мигрени картирован в 19 хромосоме); Вероятность развития мигрени 50%, если у одного из родителей имеется мигрень, 80%, если у обоих родителей.

Патогенез: приступ М. связан с центрально обусловленной неустойчивостью тонуса черепных сосудов на фоне выраженных во время приступа биохимических нарушений. Выделяют 4 фазы течения приступа:

1-ая фаза: спазм артерий, приводящий к ишемии вещества мозга и появлению очаговой симптоматики в виде различного типа аур; причина – избыточный выброс серотонина из тромбоцитов, который является вазоконстриктором, повышает проницаемость сосудов, снижает болевой порог

2-ая фаза: дилатация сосудов с увеличением амплитуды пульсовых колебаний (субъективно - пульсирующая головная боль); причина – повышение экскреции серотонина почками и последующее снижение его в крови

3-ая фаза: отек и воспаление стенки сосуда и периартериальных тканей, уменьшение пульсового растяжения сосудов (субъективно - тупые, распирающие боли длительностью от нескольких часов до нескольких суток)

4-ая фаза: обратное развитие вышеупомянутых нарушений

Дискутируется роль в патогенезе мигрени тирамина (его избыток вытесняет норадреналин из мест депонирования, запуская тем самым каскад патологических реакции в функционально неполноценных сосудах), окиси азота, простагландинов Е1 и Е2, брадикинина и т.д.

Мигрень-провоцирующие факторы:

• Пищевые (голод, алкоголь, пищевые добавки, шоколад, сыр, орехи, цитрусы, копчености)

• Стресс и тревога

• Сон

• Физические факторы (физ.нагрузка и травма головы)

• Гормональные изменения (менструация, беременность, климакс, контрацептивы)

• Факторы окружающей среды (яркий свет, запах, высота, метеофакторы)

Клинические этапы развития приступа мигрени:

1. Продромальная стадия (эмоционально-мотивационные расстройства)

Симптомы:

• Эмоционально-аффективные и мотивационные (беспокойство, сонливость, снижение настроения, раздражительность, ощущение жажды, повышенная чувствительность к запахам, снижение аппетита)

• Вегетативные (задержка жидкости, сердцебиение)

• Когнитивные (повышенная умственная утомляемость, снижение концентрации внимания)

2. Стадия мигренозной ауры – ассоциированная мигрень (может и не быть ауры – простая форма мигрени, 60-72% случаев)

Аура – комплекс обратимых неврологических симптомов, возникающих перед или в самом начале приступа мигрени, длительностью 5-60 минут. Пример: зрительные, чувствительные (чаще кисть и лицо), двигательные и речевые (афазия, дизартрия, парафазия, хуже понимает речь) нарушения и их сочетания.

Диагностические критерии мигрени (5 стереотипных приступов длительностью 4-72 часа)

Мигрень без ауры (наличие двух признаков)	Мигрень с аурой
Односторонняя боль,пульсрующа, средней/сильной интенсивности, усиливается при физ.нагрузке	Один или несколько полностью обратимых симптомов, указывающих на локальную церебральную корковую или стволовую дисфункцию, длительностью 4-60 минут
Один из сопутствующих симптомов: тошнота/рвота, фото- или фонобоязнь

Осложнения мигрени с аурой:

• Мигренозный инсульт – развитие у больного с мигренью с аурой очаговых неврологических симптомов, обусловленных ишемией мозга, выявленной при нейровизуализации.

• Персистирующая аура без инфаркта – симптомы ауры, персистирующие более 1 недели, без радиографических признаков инфаркта мозга.

• Эпилептический приступ, вызванный мигренью, возникающий во времяили в течение 1 часа после мигренозной ауры.

3. Стадия головной боли

4. Стадия окончания приступа (разрешающая фаза)

5. Постдромальная стадия (раздражительность, депрессия, брадифрения, астения)

Хроническая мигрень – головная боль, которая возникает 15 и более дней в месяц в течение 3-х и более месяцев, имеет признаки мигрени и наблюдается не менее 8 дней в месяц.

Лечение:

• Изменение образа жизни (аэробная физ.активность – ходьба 30-45 мин не менее 4 дней в неделю, нормализация режима сна, предупреждение избыточного эмоционального напряжения, ограничение время контакта с источниками яркого света, резкого запаха, интенсивного шума, ограничить потребление тирамин-содержащих продуктов, поддерживать адекватный режим питания, ограничить потребление алкоголя, уменьшить курение, избегать физ.переутомления)

• Ступенчатый подход в пределах мигренозной атаки (1-простые анальгетики аспирин 1г парацетамол 1г, 2-НПВП Ибупрофен 400-1200мг кетопрофен 75-150 мг, 3-триптаны)

• Опросник MIDAS :

1 уровень (без ограничения повседневной активности) – простые анальгетики,

2 уровень – профилактический прием препаратов (БАБ-бисопролол 5-10 мг/сут, Блокаторы Са-каналов – флунаризин, Антидепрессанты – амитриптилин 10-100 мг на ночь, Антиконвульсанты топирамат 25 мг/сут) , комбинированные анальгетики, НПВП, агонисты 5-НТ1-рецепторов,

3 уровень – профилактический прием препаратов, агонисты 5-НТ1-рецепторов суматриптан табл.50-100 мг спрей назальный 20 мг ректальные свечи 25 мг

• Накладка на голову CEFALY

• Ботулинотерапия (при хронической мигрени)