9 Дифтерийная полиневропатия, этиология, патогенез, клиника, диагностика лечения

Дифтерийная полиневропатия. Через 1—2 нед после начала заболевании возникают признаки поражения черепных нервов бульбарной Группы: парез мускулатуры мягкого неба, языка, расстройства фонации, глотания; возможно нарушение дыхания, особенно при вовлечении в процесс диафрагмального нерва. Поражение блуждающего нерва может обусловить бради- или тахикардию, аритмию. Нередко вовлекаются в процесс глазодвигательные нервы, что проявляется расстройством аккомодации. Реже наблюдается парез наружных глазных мышц,иннервируемых III, IV и VI черепными нервами. Полиневропатия в конечностях обычно проявляется поздними (на 3—4 неделе) вялыми парезами с расстройством поверхностной и глубокой чувствительности, что Приводит к сенситивной атаксии. Иногда единственным проявлением Поздней дифтерийной полиневропатии служит выпадение сухожильных рефлексов.Если ранние проявления невропатии черепных нервов при дифтерии связаны с непосредственным попаданием токсина из очага поражения,то поздние проявления невропатии периферических нервов объясняются гематогенным распространением токсина.

Лечение этиотропнос и симптоматическое. 10 дифференциальная диагностика головных болей (головная боль напряжения, вегетативная дистония, мигрень) 

Характеристики	Мигрень	Головная боль напряжения	Кластерная головная боль
Локализация	Обычно односторонняя	Двусторонняя	Строго односторонняя (периорбитальная, височная)
Описание боли	Пульсирующая, сжимающая	Давящая (обруч или каска на голове)	Жгучая, сверлящая
Тяжесть	Среднетяжелая, тяжелая	Легкая, среднетяжелая	Среднетяжелая, тяжелая
Причина	Нейрососудистые изменения	Неизвестна	Сосудистые изменения
Длительность	4-72 часа	30 минут-7 дней	15-180 минут
Начало	Постепенное	Постепенное	Быстрое
Время начала	В любое время (чаще при пробуждении)	В любое время	Нередко в одни и те же часы (в основном ночью); до 1-8 атак в сутки
Продрома	в 20-30%	нет	нет
Сопутствующие симптомы	фонофобия, фотофобия, тошнота, рвота, снижение аппетита, нарастание боли при движениях	Фонофобия, фотофобия, не нарастает при физической нагрузке	Слезотечение, заложенность носа на строне боли, инъецирование конъюктивы, ощущение "выдавливания глаза"
Начало заболевания (возраст)	10-30 лет	Любой	Взрослые
Пол	Преимущественно женщины	Преимущественно женщины	Преимущественно мужчины
Наследственность	Часто	Есть предрасположенность	Нет
Поведение больного	Стремление к покою, уединению	Различное	Возбуждение, повызываие головы, осторожность в движениях
Провоцирующие факторы	Стресс, менструация, недостаток сна, гипогликемия, интенсивная физическая нагрузка, пищевые факторы	Стресс	Алкоголь, курение, стресс, прием сосудорасширяющих препаратов

Вегетативная дистония с артериальной гипертензией. Это форма Синдрома вегетативной дистонии, для которой характерно повышение артериального давления. Такая форма широко распространена среди детей и составляет от 4,8 до 14,3%, может в дальнейшем перейти в гипертоническую болезнь. Симптоматика больных СВД с артериальной гипертензией немногочисленна: головная боль, головокружение, раздражительность, повышенная утомляемость, кардиалгия, снижение памяти. Головная боль проявляется в основном в затылочной или затылочно-теменной зоне, имеет тупой, давящий и монотонный характер, появляется в утреннее время после пробуждения или днем и усиливается после физической нагрузки. Головная боль сопровождается тошнотой, рвота бывает редко

Международная классификация головной боли 2018г.

1. Первичные головные боли (не связаны с другими заболеваниями, 92-95%)

• Мигрень

• Головная боль напряжения

• Тригеминальные вегетативные цефалгии

• Другие первичные головные боли

2. Вторичные головные боли (симптоматические, связанные с другими заболеваниями, 5-8%)

• Гб, связанные с травмой шеи и головы

• Гб, связанные с патологией сосудов головы и шеи

• Гб, вызванные несосудистыми внутрикраниальными заболеваниями

• Гб, вызванные приемом веществ или их отменой (абузусные)

• Гб, связанные с инфекциями

• Гб, вызванные нарушениями гомеостаза

• ГБ, вызванные патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носа, синусов, зубов или других структур лица и черепа

• Гб, вызванная психическими заболеваниями

3. Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли

• Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли

• Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли

Диагностика первичных головных болей базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра и не требует проведения доп.исследований.

При вторичной ГБ имеется тесная связь между началом ГБ и началом заболевания, заболевание провоцирует ГБ и она облегчается при его лечении. Вторичные ГБ – ГБ, имеющие временную связь с первичным заболеванием и регрессирующие после успешного его лечеия.

Методы исследования: ЭЭГ, ЭМГ, УЗДГ и ТДГ, КТ и МРТ, консультация офтальмолога ( глазное дно, острота зрения, поля зрения, спазм аккомодации)

Головная боль напряжения – ГБ, возникающая в ответ на психическое напряжение, появляющееся в результате острого или хронического стресса. Может сочетаться с напряжением мышц скальпа. Миофасциальный болевой синдром – нарушение функции той или иной мышцы в связи с её перегрузкой, представляет собой хронический болевой синдром, возникающий от одного или нескольких триггерных пунктов одной или нескольких мышц. Физиологический мышечный тонус – минимальный уровень напряжения мышц, вызываемый стимулами из ЦНС и мотонейронов.

Патологический мышечный тонус – напряжение сверх необходимого, превышающее уровень физиологического сокращения. Причины:

1. Центрального происхождения (постоянное возбуждение гамма-мотонейронов в стволе – активация проприорецепторов - порочный круг; Пример – стресс)

2. Изменение длины мышц (растяжение или сокращение мышцы и веретен – активация гамма-мотонейронов – рефлекс растяжения. Пример – травма, ортопедические нарушения)

ЭГБН – ГБ, возникающая не более 15 дней в течение 1 месяца (или 180 дней в течение 1 года)

ХГБН – ГБ, возникающая более 15 дней в течение 1 месяца (или более 180 дней в течение 1 года)

Критерии диагностики ГБН:

• ГБ длительностью от 30 минут до 7 дней

• 2 из признаков (двусторонняя локализация, давящий/сжимающий/не пульсирующй характер, легкая/умеренная интенсивность, боль не усиливается при обычной физ.активности)

• Оба признака (отсутствуют тошнота или рвота, фото- или фонофобия)

• ГБ не связана с другими расстройствами

• Дополнительно (рисунок боли обруч или каска, облегчение боли при положительных эмоциях или в состоянии психологического расслабления, усиление на фоне эмоциональных переживаний)

Мышечно-тонический синдром при мигрени и ГБН. Диагностика – ручная пальпация парных точек в лицевых и перикраниальных мышцах (височные, жевательные, заднешейные, трапециевидные)

Лечение ГБН:

• Снятие напряжения перикраниальных мышц – МБС: НПВП, миорелаксанты (баклофен, диазепам), антидепрессанты (при хрон. и депрессии), местные инъекции ботулотоксина А при неэффективности.

• Профилактика эмоционально-личностных нарушений

• Купирование/предотвращение лекарственного абузуса

• Купирование боли: психологическая релаксация, массаж, анальгетики, НПВП, аспирин, катадолон

• Иглорефлексотерапия

• Психотерапия, психологическая релаксация

• Массаж воротниковой зоны, гимнастика на шейный отдел позвоночника, мануальная терапия

• Водные процедуры

Кластерная цефалгия (пучковая мигрень). Критерии (не менее 5 приступов, отвечающих критериям):

• Приступы интенсивной односторонней боли в области глаза, возникающие сериями

• Длительность приступа 15-180 минут

• Сопутствующие симптомы (инъецирование конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа, ринорея, потливость в области лица, миоз, птоз, отечность век)

• Частота приступов от 1 раза в 2 дня до 8 раз/сутки

• Чаще у мужчин

• Атаки в ночное время

• Двинательное возбуждение во время приступа

Провоцирует: алкоголь, дневной сон, прием сосудорасширяющих средств, контакт с лаками, красками и раздражающими химическими веществами.

Купирование приступа:

• ГБО или ингаляция кислорода в течение 15 минут в самом начале приступа

• Глюкокортикоиды преднизолон 1мг/кг 2-4 дня с постепенной отменой 2-3 недели

• Верапамил 240-960 мг/сут

• Суматриптан п/к или интраназально

• Лидокаин 4% интраназально