5 Герпетический энцефалит, этиология, патогенез, клиника, лечения, характеристика гизменений ликвора

Герпетический энцефалит одно из наиболее часто встречающихся энцефалитов, не контагиозен.

Этиология: возбудитель – вирус простого герпеса 1 типа. Развивается при первичном инфицировании или на фоне реактивации персистирующего в организме вируса.

Клиника: острое развитие – лихорадка, общемозговая симптоматика, эпилептические приступы, менингеальные знаки, обонятельные галлюцинации. В течение нескольких дней развивается кома. Смертельный исход в 70% случаях.

Патоморфология: морфологические изменения обнаруживаются в области медиальных отделов височных и лобных долей, что обусловлено распространением вируса по ходу обонятельных путей (из обонятельных луковиц) или периневрально вдоль ветвей тройничного нерва (из Гассерова узла). Острый геморрагический некроз мозга с лимфоцитарной инфильтрацией.

Диагностика: абсолютных критериев нет. Клиническое обследование, КТ/МРТ, серологическое исследование СМЖ и крови (нарастание титра антител к вирусу к 10-12 дню – поздно для назначения специфической терапии). Прозрачный ликвор, но есть герпетические высыпания на лице

Лечение: начинают сразу во всех случаях, подозрительных на герпетический энцефалит. Ацикловир 10 мг/кг в/в капельно 3 р/с 10-12 дней. Борьба с отеком мозга, купирование эпилептических приступов.

6 Гнойные менингиты, этиология, патогенез, клиника, диагностика лечения, исход гнойных менингитов, характеристика изменений ликвора

Менингит – острое инфекционное заболевание, при котором поражаются паутинная и мягкая оболочки головного мозга.

Этиология: бактерии, вирусы, грибы, простейшие.

Входные ворота (носоглотка, бронхи, кишечник) - распространение возбудителя гематогенным или лимфогенным путем – оболочки мозга. Пути инфицирования мозговых оболочек:

• Контактное (при очмт, опсмт, переломах костей черепа, сопровождающихся ликвореей)

• Периневральное и лимфогенное (при существующей гнойной инфекции ЛОР-органов, глазницы, полости рта)

• Гематогенное (при бактериемии)

Классификация:

1. Этиологическая.

1. Бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный)

2. Вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, ЕСНО и Коксаки, эпидемического паротита)

2. По характеру воспалительного процесса

• Гнойные

• Серозные

3. По патогенезу

• Первичные

• Вторичные

4. По локализации

• Генерализованные

• Ограниченные

• Базальные

• Конвекситальные (свод черепа)

5. По течению

• Молниеносные

• Острые

• Подострые

• Хронические

6. По степени клинических проявлений

• Легкая

• Среднетяжелая

• Крайне тяжелая

менингиты
гнойные		серозные
острые	хронические	острые	хронические
Первичные: эпидемический, менингококковый, пневмококковый, вызванный СГП Вторичные: отогенные, риногенные, одонтогенные	Вторичные, рецидивирующие	Лимфоцитарные (вызванные вирусами ЕСНО и Коксаки)	Туберкулезный, бруцеллезный, сифилитический, при СПИДе, при паразитарных поражениях

Современные методы лабораторной диагностики этиологии менингита: ПЦР, РИФ,РСК, РИБТ, реакция ко-агглютинации, латекс-агглютинация. В норме в ликворе 3-5 лимфоцитов, белок 0.1г/л, 3-4 ммоль/л глюкозы.

Клиническая картина менингита.

1. Синдром инфекционного заболевания:

1. Гипертермия

2. Воспалительные изменения со стороны крови

3. Сыпи

4. Катаральные изменения в верхних дыхательных путях

5. Диспепсия

2. Оболочечный симптомокомплекс:

1. Общемозговые симптомы: головная боль,мозговая рвота, психомоторное возбуждение, изменения сознания, судороги, психические расстройства

2. Собственно менингеальные симптомы:Синдром общей гиперестезии (фоно-, фотофобии), Реактивные болевые феномены (симптом Керара, скуловой симптом Бехтерева, симптом Менделя, симптом Флатау), Мышечно-тонические симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, Симптом Лесажа, Симптом Мейтуса, Симптом Левинсона)

3. Ликворный синдром:Повышение давления ликвора, Мутный ликвор при гнойных менингитах, опалесцирующий – при серозных, Нейтрофильный плеоцитоз при гнойных менингитах, лимфоцитарный – при серозных, Повышение количества белка (желе в холодной пробирке), более выраженное при гнойных менингитах, Снижение уровня сахара при бактериальных, микотических и протозойных менингитах

Менингококковый менингит (первичный острый конвекситальный гнойный бактериальный). Путь передачи – воздушно-капельный. Источник – больной или здоровый носитель. Спорадический характер заболевания, редко-небольшие эпидемии. Встречается в любом возрасте. Патогенез: входные ворота (верхние дыхательные пути) – назофарингит – проникновение возбудителя в кровь – менингококцемия (сопровождается характерной геморрагической сыпью на коже). Менингококк не живет при температуре меньше 37и в сухой среде. Патоморфология: паутинная и мягкая мозговая оболочки гиперемированы, отечны, скопление гноя в подпаутинном пространстве, мелкие геморрагии в веществе ГМ. Клиника: инкубационный период 5-10 дней, острое начало (ГБ, рвота, светобоязнь, лихорадка 38-40), сознание сохранено (при тяжелых формах спутанное), менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, с-м Кернига, Брудзинского), очаговые расстройства обычно отсутствуют, в крови (нейтрофильный плеоцитоз, ускоренная СОЭ), в СМЖ (цитоз до 10тыс/мм3 преимущественно нейтрофилы, могут быть менингококки, белок 10-15 г/л, снижение глюкозы). Длительность заболевания 2-6 недель. При молниеносных токсических формах эндотоксического шока – кома с летальным исходом. Лечение: бактериостатические АБ(пенициллины 200-300тыс ЕД/кг проходят через ГЭБ в 100% концентрации, ампициллин 12-15 г/с в/м или в/в до нормализации температуры и снижении цитоза до 100 лимфоцитов в 1 мм3), глюкокортикоиды, дезинтоксикационная терапия – синдромальное лечение.

Пневмококковый менингит. Характеризуется тяжелым течением с развитием менингоэнцефалита и отека мозга, высоким процентом инвалидизации перенесших его пациентов и летальностью.Этиология: Возбудитель пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Патогенез:Инфицирование происходит воздушно-капельным путем от носителей пневмококка или больных различными видами этой инфекции. Пневмококковый менингит развивается при попадании возбудителя в мозговые оболочки. Последнее может происходить 2 путями: при проникновении пневмококка непосредственно из слизистой носоглотки сразу же после инфицирования или при его гематогенном заносе из первичного очага пневмококковой инфекции.

Клиника:

• Общеинфекционный синдром (вялостью, фебрильной температурой с ознобами, анорексией и отказом от питья, бледностью кожи, гектическая температура с колебаниями в 2-3°С, изменение пульса со склонностью к брадикардии, приглушение сердечных тонов, колебания АД, При развитии сепсиса пневмококковый менингит сопровождается сыпью на коже. Высыпания имеют геморрагический характер, могут дебютировать розеолезно-папулезными элементами. В отличие от сыпи при менингококковом менингите пневмококковая сыпь является более стойкой, при выздоровлении ее обратное развитие происходит не так быстро).

• Общемозговой синдром преобладает головная боль (распирающий диффузный характер, иногда локализуется преимущественно в лобно-височных зонах головы. Сопровождается повторной или многократной не приносящей пациенту облегчения рвотой, расширением венозной сети на веках и голове). Возможны расстройства сознания, варьирующие от психомоторного возбуждения до сопора и комы. Могут наблюдаться различной выраженности судороги от подергивания мышц до генерализованного эпиприступа.

• Менингеальный симптомокомплекс характеризуется вынужденным положением пациента — с запрокинутой назад головой, согнутыми и приведенными к телу конечностями. Наблюдается гиперакузия, гиперестезия и светобоязнь. Типична ригидность мышц затылка, определяющаяся при пассивном наклоне головы больного так, чтобы его подбородок приблизился к груди. Симптом Кернига — невозможность пассивного полного разгибания ноги в колене, если она согнута в бедре, проверяется лежа на спине. Симптом Брудзинского I — сгибание бедра и голени при попытке пассивного сгибания головы пациента. Симптом Брудзинского II — аналогичное сгибание ног в момент надавливания врачом на лонное сочленение пациента. Симптом Брудзинского III — попытка согнуть ногу в колене приводит к сгибанию в колене и приведению к животу второй ноги. Симптом Мондонези — болезненность при надавливании на закрытые верхние веки. Симптом Бехтерева — болезненность поколачивания скуловой дуги.

Диагностика: повышение ликворного давления выше 150 мм вод. ст. Цереброспинальная жидкость теряет свою прозрачность, может быть беловатой, мутной или иметь зеленоватый оттенок. В ней обнаруживается повышенное содержание белка, плеоцитоз за счет нейтрофилов и лимфоцитов, изменение содержания хлоридов и глюкозы. При изучении мазков ликвора под микроскопом выявляются расположенные парами и окруженные оболочкой ланцетоподобные или овальные пневмококки. Бактериологическое исследование проводится путем посева ликвора и мокроты (при ее наличии) на специальные среды.

Лечение: этиотропное (бензилпенициллин, цефтриаксон и цефотаксим, препаратами второго ряда тетрациклины, ванкомицин, сульфаниламиды), дезинтоксикационная терапия включает оральную регидратацию (обильное питье чаев, морса) и инфузию растворов глюкозы и NaCl, декстрана, солевых р-ров, мочегонные средства (фуросемида, 15% р-ра манитола). Для улучшения церебрального кровообращения используют винпоцетин и пентоксифиллин. С целью поддержания метаболизма нервной ткани и восстановления связей между нейронами при выздоровлении применяют нейрометаболиты и ноотропы (глицин, пиридитол, пирацетам, гопантеновая кислота). Длительность курса сосудистой и нейротропной терапии может составлять до 6 мес.