77. Цереброспинальная жидкость (пункция, ликвородинамика, состав в норме).

Цереброспинальная жидкость выделяется в основном сосудистыми сплетениями (plexus chorioideus),вдающимися в виде бахромы в полость желудочков и представляющими собой выросты мягкой мозговой оболочки с обильной сетью кровеносных сосудов. Поступая из полости желудочков в большую цистерну черезназванные выше отверстия Мажанди и Люшка, ликвор отсюда проходит в наружное субарахноидальное пространство головного и спинного мозга.

Ее отток из вентрикулярной системы осуществляется через отверстия, соединяющие боковые желудочки с III желудочком (отверстие Монро), далее по водопроводу мозга из IV желудочка ЦСЖ поступает черезсрединную апертуру (отверстие Мажанди) в затылочную цистерну и че-рез латеральную апертуру (отверстие Люшка) в боковых выворотах IVжелудочка в цистерны моста. Резорбция ЦСЖ происходит на поверхности мозга вблизи сагиттального синуса через арахноидальные (пахионовы) грануляции. Ежедневно вырабатывается 500—750 мл ЦСЖ и такое же количество ее всасывается, в связи с чем общее количество жидкости, находящейся в черепе, остается практически неизменным(100—150 мл). При такой скорости обновление ЦСЖ происходит приблизительно 4 раза в сутки. Общий объем ЦСЖ в желудочках мозга —примерно 35 мл, а подпаутинное пространство содержит около 100 мл.

Циркуляция жидкости происходит в разных направлениях, осуществляется медленно и зависит от пульсации мозга, дыхания, движений головы и позвоночника. Всасывается ликвор отчасти лимфатической, но в большей степени — венозной системой.

Цереброспинальная жидкость, окружая мозг снаружи, является для него добавочной механической защитой от толчков и сотрясений; с другой стороны, изменения и колебания объема мозга компенсируются соответствующими перемещениями жидкости. Несомненна также роль цереброспинальной жидкости в создании осмотического равновесия в тканях мозга. Известное значение принадлежит ей в отношении питания и обмена веществ. Так, некоторые отработанные мозговой тканью продукты обмена выводятся с ликвором в венозную систему. Наконец, тканям, стоящим на границе «кровь — ликвор», присуща барьерная функция.

Цереброспинальная жидкость полученная при спинномозговой пункции так называемый люмбальный ликвор - в норме прозрачна, бесцветна, имеет постоянный удельный вес 1,006 - 1,007; удельный вес цереброспинальной жидкости из желудочков головного мозга (вентрикулярный ликвор) - 1,002 - 1,004. Вязкость цереброспинальной жидкости в норме колеблется от 1,01 до 1,06. Ликвор имеет слабощелочную реакцию рН 7,4 - 7,6. Длительное хранение ликвора вне организма при комнатной температуре приводит к постепенному повышению её рН. Температура цереброспинальной жидкости в субарахноидальном пространстве спинного мозга 37 - 37,5о С; поверхностное натяжения 70 - 71 дин/см; точка замерзания 0,52 - 0,6 С; электропроводимость 1,31 10-2 - 1,3810-2 ом/1см-1; рефрактометрический индекс 1,33502 - 1,33510; газовый состав (в об %) О2 -1,021,66; СО2 - 4564; щелочной резерв 4954 об%.

Химический состав цереброспинальной жидкости сходен с составом сыворотки крови 89 - 90% составляет вода; сухой остаток 10 - 11% содержит органические и неорганические вещества, принимающие участие в метаболизме мозга. Органические вещества, содержащиеся в цереброспинальной жидкости представлены белками, аминокислотами, углеводами, мочевиной, гликопротеидами и липопротеидами. Неорганические вещества - электролитами, неорганическим фосфором и микроэлементами.

Белок нормальной цереброспинальной жидкости представлен альбуминами и различными фракциями глобулинов. Установлено содержание в цереброспинальной жидкости более 30 различных белковых фракций. Белковый состав цереброспинальной жидкости отличается от белкового состава сывороткой крови наличием двух дополнительных фракций: предальбуминовой (Х-фракций) и Т-фракции, располагающейся между фракциями и -глобулинов. Предальбуминовая фракция в вентрикулярном ликворе составляет 13-20%, в цереброспинальной жидкости, содержащейся в большой цистерне 7-13%, в люмбальном ликворе 4-7% общего белка. Иногда предальбуминовую фракцию в цереброспинальной жидкости обнаружить не удаётся; так как она может маскироваться альбуминами или при очень большом количестве белка в цереброспинальной жидкости вообще отсутствовать. Диагностическое значение имеет белковый коэффициент Кафки (отношение количества глобулинов к количеству альбуминов), который в норме колеблется от 0,2 до 0,3.

По сравнению с плазмой крови в цереброспинальной жидкости отмечается более высокое содержание хлоридов, магния, но меньшее содержание глюкозы, калия, кальция, фосфора и мочевины. Максимальное количество сахара содержится в вентрикулярной цереброспинальной жидкости, наименьшее -в цереброспинальной жидкости субарахноидального пространства спинного мозга. 90% сахара составляет глюкоза, 10% декстроза. Концентрация сахара в цереброспинальной жидкости зависит от его концентрации в крови.

Количество клеток (цитоз) в цереброспинальной жидкости в норме не превышает 3-4 в 1 мкл, это лимфоциты, клетки арахноидэндотелия, эпендимы желудочков головного мозга, полибласты (свободные макрофаги).

Давление ликвора в спинномозговом канале при положении больного лёжа на боку составляет 100-180 мм вод. ст., в положении сидя оно повышается до 250 - 300 мм вод. ст., В мозжечково-мозговой (в большой) цистерне головного мозга давление её несколько снижается, а в желудочках головного мозга составляет всего 190 - 200 мм вод. ст.. У детей давление цереброспинальной жидкости ниже чем у взрослых

1. Показания к люмбальной пункции:

а. подозрение на менингит или другие инфекционные или воспалительные заболевания, субарахноидальное кровоизлияние, паранеопластические заболевания, изменения ВЧД

б. для временного снижения ликворного давления (редко)

в. для введения в субарахноидальное пространство контрастных веществ при миелографии и пневмоэнцефалографии

г. для введения в субарахноидальное пространство лекарственных препаратов

2. Противопоказания:

а. внутричерепные объемные образования (опухоль, абсцесс, гематома) – при люмбальной пункции и быстром снижении внутричерепного давления возможна дислокация мозга

б. инфекционное поражение кожи или мягких тканей в области, через которую предполагается проводить пункцию.

в. смещение срединных структур мозга

г. блокада ликворопроводящих путей

д. наличие признаков вклинения

е. коагулопатия

3. Методика люмбальной пункции: Больного укладывают на бок с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Голова больного слегка согнута и расположена в одной горизонтальной плоскости с туловищем. После дезинфекции кожи, внутрикожного и подкожного введения 2 мл 0,5% раствора новокаина между остистыми отростками L3-L4 производят пункцию субарахноидального пространства с помощью специальной иглы. Иглу, снабженную мандреном, при пункции направляют строго в сагиттальной плоскости и несколько кверху соответственно черепицеобразному расположению остистых отростков. В момент прокола твердой мозговой оболочки у врача создается впечатление проваливания иглы. После этого иглу продвигают еще на 1-2 мм и извлекают мандрен, из которого вытекает ликвор. С диагностической целью показано извлечение 2-3 мл ликвора.