64. Синдром половинного поражения спинного мозга (Броун-Секара) на различных уровнях
Синдром половинного поражения спинного мозга возникает при его ранениях, экстрамедуллярных опухолях и ишемии вследствие нарушения кровообращения по передней бороздчатой артерии (ветвь передней спинномозговой артерии, кровоснабжает все, за исключением задних канатиков - при ишемии синдром Броун – Секара будет неполный, так как будут отсутствовать проводниковые расстройства эпикритической чувствительности на стороне поражения). Ведущими клиническими признаками синдрома Броун-Секара являются:
1
.
Спастический (центральный) паралич
(парез) на ипсилатеральной стороне
(стороне поражения) ниже уровня повреждения
в результате прерывания нисходящего
кортикоспинального тракта, который
совершил переход на противоположную
сторону на уровне перехода продолговатого
мозга в спинной мозг.
2. Вялый (периферический) паралич или парез в миотоме на ипсилатеральной стороне вследствие разрушения иннервирующих его периферических мотонейронов.
3. Выпадение глубоких видов чувствительности (чувства осязания, прикосновения, давления, вибрации, массы тела, положения и движения) на стороне поражения, что проявляется симптомами заднестолбовой сенситивной атаксии, за счет поражения одного заднего канатика (лемнисковой системы). Симптоматика возникает ипсилатерально, так как пучки Голля и Бурдаха на уровне спинного мозга проводят афферентные импульсы своей стороны, а переход их волокон на противоположную сторону происходит только по выходу из собственных ядер ствола мозга в межоливарном слое.
4. Утрата болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу на контрлатеральной стороне вследствие поражения нео-спино-таламического тракта. Контрлатеральность локализации процесса связана с тем, что аксоны вторых нейронов бокового спинно-таламического пути переходят на противоположную сторону спинного мозга через переднюю серую спайку и вступают в боковые столбы спинного мозга противоположной стороны. Волокна проходят косо и вверх, переход осуществляется на 1–2 сегмента выше, что приводит к "перекрытию" сегментов. Это необходимо учитывать при определении уровня поражения спинного мозга. Так, при определении горизонтального уровня поражения чувствительности в зоне определенного дерматома необходимо сопоставить его с сегментом спинного мозга и "подняться" на 1–2 сегмента, а на уровне грудных – на 3 сегмента выше. При экстрамедуллярном характере процесса, необходимо учитывать закон "эксцентрического расположения проводников": вновь вступающие проводники оттесняют ранее вступившие кнаружи. Таким образом, проводники от нижних конечностей располагаются латерально, а от верхних – медиально. Поэтому при экстрамедуллярном характере процесса с учетом соматотопического представительства в ходе волокон спинно-таламического тракта имеет место "восходящий" тип нарушения чувствительности (от дистальных отделов ног и выше с наличием горизонтального уровня поражения).
5. Расстройство всех видов чувствительности по сегментарному типу на стороне поражения, если повреждено два сегмента и более.
6. Вегетативные (сосудисто-трофические) нарушения выявляются на стороне поражения и в зоне соответствующих сегментов.
7. Отсутствие расстройств функций мочеиспускания и дефекации, так как произвольные сфинктеры органов малого таза имеют двустороннюю корковую иннервацию (в составе переднего кортико-мышечного пути).
Синдром Броун – Секара в зависимости от уровня поражения спинного мозга:
1. Уровень СI–СII:
центральный альтернирующий паралич (в нижней конечности – контралатерально, в верхней конечности – ипсилатерально);
снижение температурной и болевой чувствительности на лице по "луковичному" типу на ипсилатеральной стороне – поражение ядра спинномозгового пути V пары ЧМН;
симптом Бернара – Горнера (птоз, миоз, энофтальм) – поражение проводников, идущих от коры головного мозга и под бугорной области к клеткам боковых рогов спинного мозга на уровне СVIII–ТI (centrum ciliospinale);
выпадение глубокой чувствительности на ипсилатеральной стороне при поражении задних канатиков и заднестолбовая атаксия на стороне очага;
выпадение болевой и температурной чувствительности по диссоциированному проводниковому типу на противоположной половине туловища и конечностях. Данный синдром относится к экстракраниальным альтернирующим (перекрестным) синдромам – так называемый суббульбарный синдром Опальского.
2. Уровень СIII–СIV:
спастическая гемиплегия на ипсилатеральной стороне (верхняя и нижняя конечность на стороне поражения) за счет поражения кортикоспинального пути;
вялый паралич мышц диафрагмы на стороне поражения за счет повреждения периферических мотонейронов на уровне СIII–СIV, дающих начало диафрагмальному нерву;
выпадение глубокой чувствительности на стороне поражения по "геми-" – типу, так как страдают задние канатики;
утрата болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне по "геми-" – типу, так как страдает боковой спинно-таламический путь, перекрещивающийся на уровне сегментов спинного мозга;
выпадение всех видов чувствительности по сегментарному типу в зоне данного дерматома на стороне поражения;
возможно появление синдрома Бернара – Горнера на стороне поражения.
3. Уровень СV–ТI:
гемиплегия ипсилатерально (в руке – по периферическому типу из-за поражения соответствующих миотомов, в ноге – по спастическому), выпадение глубоких видов чувствительности на стороне поражения по проводниковому типу;
контралатерально – утрата поверхностных видов чувствительности по "геми-" – типу начиная с дерматома ТII–ТIII;
сегментарный тип чувствительных нарушений на ипсилатеральной стороне (всех видов);
синдром Бернара – Горнера на стороне поражения при поражении цилиоспинального центра;
преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, приводящее к повышению температуры кожи лица, шеи, верхней конечности.
4. Уровень ТIV–ТХII:
спастическая моноплегия (нижняя конечность) на ипсилатеральной стороне;
выпадение или снижение кремастерного, подошвенного, брюшных (верхнего, среднего и нижнего) рефлексов на стороне поражения (устранение активирующих влияний коры головного мозга на поверхностные рефлексы за счет поражения кортикоспинального пути);
вялый паралич по сегментарному типу в соответствующих миотомах;
выпадение глубокой чувствительности на стороне поражения по проводниковому типу с верхней границей по дерматому ТIV–ТХII (выпадение кинестетического чувства на туловище);
контралатерально – диссоциированная проводниковая анестезия (утрата протопатической чувствительности) с верхней границей на дерматоме ТVII–(LI–LII);
утрата всех видов чувствительности по сегментарному типу в соответствующих дерматомах;
вегетативные нарушения на стороне поражения по сегментарному типу.
5. Уровень LI–LV и SI-SII:
периферический паралич по "моно-" – типу в ноге на стороне поражения (повреждение периферических мотонейронов);
выпадение глубоких видов чувствительности в ноге на ипсилатеральной стороне за счет поражения заднего канатика;
контралатерально – утрата поверхностной чувствительности с верхней границей на дерматоме SIII–SIV (промежность);
выпадение всех видов чувствительности по сегментарному типу на ипсилатеральной стороне;
вегетативные расстройства на стороне поражения.
6. Ишемический синдром Броун – Секара (нарушение спинального кровообращения по ишемическому типу в сулько-коммисуральной артерии, снабжающей одну половину спинного мозга, за исключением верхушки заднего рога и заднего канатика на той же стороне):
паралич на стороне поражения ("моно-" или "геми-", центральный или периферический – зависит от уровня поражения), а также в зоне соответствующего миотома;
контралатерально – выпадение протопатической чувствительности по диссоциированному, проводниковому типу с верхней границей на 1-2 сегмента ниже, чем уровень поражения сегментов спинного мозга;
утрата поверхностных видов чувствительности по сегментарному типу в соответствующих дерматомах – ипсилатерально;
вегетативные расстройства на стороне поражения.
7. Инвертированный синдром Броун – Секара, развитие которого связано с дистрофическим процессом на уровне поясничного отдела позвоночника – остеохондрозом (развитием грыжи межпозвоночного диска) и сдавлением крупной корешковой вены. Развивается дискогенно-венозная миелорадикулоишемия, приводящая к двусторонним мелкоочаговым поражениям спинного мозга:
спастическая моноплегия нижней конечности
вялый паралич в соответствующем миотоме ипсилатерально
диссоциированное двустороннее расстройство поверхностной чувствительности по сегментарно-проводниковому типу.