38. Невропатия локтевого, срединного нервов Срединный нерв.

Смешанный нерв, образуется из волокна нижних 4-х грудных и одного верхнего грудного корешков, проходящих в составе главным образом среднего и нижнего первичных пучков сплетения. В дальнейшем волокна срединного нерва проходят в наружном и внутреннем вторичных пучках. Отходящая от наружного пучка верхняя ножка и от внутреннего пучка нижняя ножка сливаются, образуя петлю срединного нерва.

При поражении С7 или первичного среднего пучка сплетения функция нерва страдает частично в результате ослабления сгибания кисти (лучевой сгибатель кисти), пронации (пронаторы) в сочетании с поражением лучевого нерва.

Почти то же выпадение функции срединного нерва возникает и при поражении вторичного наружного пучка сплетения, в который переходят из первичного среднего пучка волокна верхней ножки нерва, но уже в сочетании с поражением кожно-мышечного нерва.

При поражении С8-D1 корешков, первичного нижнего и вторичного внутреннего пучка сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) страдают в комбинации с поражением локтевого нерва, кожного нерва плеча и среднего кожного нерва предплечья, те волокна срединного нерва, которые составляют нижнюю его ножку (ослабление сгибателей пальцев и мышц thenaris).

Двигательная функция нерва в основном состоит в пронации (мышцы пронаторы и квадратная), в ладонном сгибании кисти вследствие сокращения лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы (совместно с локтевым сгибателем кисти от локтевого нерва), сгибании пальцев, преимущественно 1, 2, 3 (поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, сгибатель большого пальца), разгибании средних и концевых фаланг 2 и 3 пальцев (m. lumbricales).

Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу ладонной поверхности 1, 2, 3 и радиальной поверхности 4 пальцев, соответствующую им часть ладони, а также кожу тыла концевых фаланг названных пальцев.

При поражении срединного нерва страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти (сохраняется лишь за счет локтевого сгибателя кисти от локтевого нерва), нарушается сгибание 1, 2, 3 пальцев и разгибание средних фаланг 2 и 3 пальцев (m. lumbricales иinterossei).

Поверхностная чувствительность нарушена на кисти в зоне, свободной от иннервации локтевого и лучевого нервов. Суставно-мышечное чувство всегда нарушено в концевой фаланге указательного, а частой 3 пальцев. Атрофии мышц при поражении срединного нерва выражены наиболее отчетливо в области thenaris. Возникающее вследствие этого уплощение ладони и приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному создают своеобразное положение кисти, которую называют «обезьяньей». Боли при повреждении срединного нерва, особенно частичном, часты и интенсивны и нередко принимают характер каузалгических. В последнем случае положение кисти приобретать «причудливый» характер. Так же часты и характерны для поражения срединного нерва и вазомоторно-секреторно-тр офические расстройства: кожа, особенно 1, 2, 3 пальцев, приобретает синюшную или бледную окраску; становятся «тусклыми», ломкими и исчерченными ногти; наблюдается атрофия кожи, истончение пальцев (особенно 2 и 3), расстройства потоотделения, гиперкератоз, гипертрихоз, изъязвления и пр. указанные расстройства, как и боли, более выражены при частичной, а не полном поражении срединного нерва.

Первые свои ветви срединный нерв, как и локтевой нерв, отдает только на предплечье, поэтому клиническая картина при высоком поражении его на всем протяжении от подмышечной ямки до верхних отделов предплечья одинакова.

При поражении срединного нерва в средней трети предплечья, при котором сохраняются ветви, отходящие к круглому пронатору, лучевому сгибателю пальцев, длинной ладонной мышце, поверхностному сгибателю пальцев, функции пронации, ладонного сгибания кисти и сгибания средних фаланг пальцев не страдают. При еще более низких поражениях нерва может сохраниться и функция сгибания концевых фаланг 1, 2, 3 пальцев (длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев), и тогда все симптомы ограничиваются поражением мышц thenaris, lumbricales инарушениямичувствительно сти в типичной зоне.

Основными местами для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении срединного нерва, являются следующие.

· При сжатии руки в кулак 1, 2 и отчасти 3 пальцы не сгибаются.

· Сгибание концевых фаланг большого и указательного пальцев невозможно, как и «царапанье» указательным пальцем по столу при плотно прилегающей к нему кисти.

· При пробе большого пальца больной не может удержать лист бумаги согнутым большим пальцем.