3. Анатомия 3 пары черепных нервов, симптомы поражения
III пара — глазодвигательный нерв (n. oculomotorius). Смешанный. Двигательная часть: центральный нейрон — в прецентральной извилине, от него корково-ядерные пути идут на периферию к ядрам глазодвигательного ядра в верхних холмиках пластинки четверохолмия. От них аксоны идут к красному ядру, выходят на границе моста и ножек мозга. Из полости черепа нерв выходит через верхнюю глазничную щель, иннервирует скелетные мышцы глаза (кроме латеральной прямой и верхней косой). Вегетативная часть — ядро Якубовича и непарное ядро, от них идут эфферентные волокна к m. sphincterpupillae (эфферентная часть дуги зрачкового рефлекса на свет).
Методы исследования: исследование зрачкового рефлекса с помощью света (прямая и содружественная реакции), попросить покрутить глазами, поднять веко.
Симптомы поражения: при поражении нерва — птоз, отклонение глазного яблока кнаружи (расходящееся косоглазие), отсутствие производных движений глаза кверху, кнутри и книзу, расширение зрачка (мидриаз), диплопия (двоение предметов при взгляде двумя глазами, потому что изображение фокусируется на не соответствующих друг другу точках сетчатки).
При разрушении двигательного ядра на стороне очага парализует все мышцы, кроме медиальной прямой (т.к. волокна, которые идут к ней, на пути делают перекрест), но она выключается на противоположной стороне (расходящееся косоглазие). При поражении вегетативных ядер — мидриаз, снижение реакции зрачка на свет, паралич аккомодации (нарушение остроты зрения, дальнозоркость).
4. Анатомия 4 пары черепных нервов, симптомы поражения
IV пара — Блоковый нерв (n. trochlearis). Двигательный. Центральный нейрон — в предцентральной извилине КГМ, от него корково-ядерные пути идут к ядру блокового нерва в покрышке ножек мозга. Аксоны его нейронов идут позади пластинки четверохолмия и перекрещиваются в переднем мозговом парусе. После этого нерв огибает ножку мозга, выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель и иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.
Симптомы поражения: легкое сходящееся косоглазие, диплопия при взгляде вниз.
5. Анатомия 5 пары черепных нервов, симптомы поражения
Vпара — Тройничный нерв (n. trigeminus).Смешанный. Чувствительная часть: I нейрон — в тройничном (гассеровом) узле на передней поверхности пирамиды височной кости. Дендриты идут в составе трех крупных ветвей нерва на лицо, а аксоны идут к 3-м ядрам (II нейрон): мезенцефалическому, мостовому, спинномозговому (они идут друг за другом сверху вниз, как бы колонкой, которая заканчивается где-то на уровне II шейного позвонка). Их аксоны идут к зрительному бугру, при этом волокна от мезенцефалического и мостового ядер делают перекрест и идут дальше в составе медиальной петли, а аксоны клеток спинномозгового ядра после перекреста присоединяются к спино-таламическому тракту. Все они идут к таламусу (III нейрон), а от него аксоны идут к нижним отделам постцентральной извилины (центральный нейрон). Двигательная часть: центральный нейрон — в нижней части предцентральной извилины, отходящие от него волокна делают неполный перекрест и в составе кортиконуклеарных путей идут к ядру — nucleusmotorius; от него отходит двигательный корешок, который потом сливается с чувствительным и образует вместе с ним нижнечелюстную ветвь тройничного нерва.
От гассерова узла отходят 3 ветви тройничного нерва: глазнаяветвь (чувствительная), верхнечелюстная ветвь (чувствительная), нижнечелюстная (смешанная). Двигательная ветвь управляет мышцами нижней челюсти, чувствительные нервы иннервируют кожу в области лица и надчерепной апоневроз, твердую мозговую оболочку, проприорецепторы мимических, жевательных и глазных мышц. Также в состав глазной ветви входят вегетативные волокна из ресничного узла (к мозговым оболочкам, лобной пазухе, слизистой глазницы и верхней части носа, слезным железам), в состав верхнечелюстной ветви — волокна из крылонебного узла, в составе нижнечелюстной ветви — волокна из ушного нерва (иннервируют слюнные железы).
Клетки ядер тройничного нерва участвуют в образовании дуг нескольких рефлексов доступных для клинического обследования: роговичного, надбровного и нижнечелюстного. В роговичном и надбровном рефлексах тройничный нерв составляет афферентную часть дуги (эфферентная представлена лицевым нервом), в нижнечелюстном — афферентную и эфферентную.
Методы исследования: выясняют у больного, не испытывает ли он болевых или других ощущений в области лица (онемение, мурашки). Пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва. Исследуют болевую и тактильную чувствительность в симметричных зонах лица и зонах Зельдера. Проверяют корнеальный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы. Исследуют двигательную функцию: просят открыть рот, определяют степень напряжения мышц при смыкании челюсти.
Симптомы поражения:
Поражение зрительного бугра и внутренней капсулы, нижней трети постцентральной извилины — контралатеральное выключение всех видов чувствительности на лице (+ на туловище и конечностях) — центральный тип поражения.
Поражение ядра — расстройство поверхностной чувствительности по сегментарному типу (в зонах Зельдера) при сохранении глубокой чувствительности (давление, вибрация) — сегментарный тип поражения. Если поражаются каудальные (нижние) отделы ядра, анестезия возникает на боковой поверхности лица (ото лба к ушной раковине и подбородку), при поражении орального отдела — ближе к средней линии.
Поражение корешка на участке от моста до узла — нарушение поверхностной и глубокой чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей — периферический тип поражения. Если страдает узел, могут появиться еще и герпетические высыпания.
Поражение отдельных ветвей — нарушение поверхностной и глубокой чувствительности в зоне их иннервации — тоже периферический тип поражения. Если страдает I ветвь, выпадает корнеальный и надбровный рефлексы. При поражении III ветви выпадает нижнечелюстной рефлекс, возможно снижение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка соответствующей стороны. Может развиться парез или паралич мышц на стороне очага, их атрофия.
Раздражение двигательных нейронов тройничного нерва и идущих от них путей — тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм): мышцы напряжены, челюсть практически не разжать. Нарушается прием пищи, речь, иногда и дыхание. При раздражении тройничного нерва или его ветвей — интенсивные пароксизмальные боли в соответствующей зоне иннервации (невралгия тройничного нерва). Пальпация точек выхода ветвей нерва болезненна. На коже и слизистых появляются дополнительные (пусковые, триггерные) точки, прикосновение к которым вызывает болевой разряд.
