32. Иннервация зрачков. Синдромы Горнера-Клода-Бернара, Аргайла-Робертсона.

Афферентным путем от внутренних, гладких мышц глазного яблока (сфинктер зрачка (m. sphincter pupillae), ресничная мышца (цилиарная; m. ciliaris) и дилятатор — расширяющая зрачок мышца (m. dilatator pupillae)) являются глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) и глазничный нерв (n. ophthalmicus).

Эфферентная парасимпатическая иннервация сфинктера зрачка (m. sphincter pupillae) и ресничной мышцы (m. ciliaris.) Преганглионарные волокна идут от добавочного ядра (nucleus accessorius) и ядра глазодвигательного нерва (n. caudatus centralis n. oculomotorius) в составе третьего нерва до ресничного узла (g. ciliare). От узла начинаются постганглионарные волокна, идущие в составе коротких ресничных нервов (nn. ciliares breves) до ресничной мышцы и сфинктера зрачка.

Функция: сужение зрачка и аккомодация глаза к дальнему и близкому видению.

Эфферентная симпатическая иннервация расширяющей зрачок мышцы (dilatator pupillae). Преганглионарные волокна начинаются в боковых рогах верхних грудных сегментов спинного мозга и заканчиваются в верхнем шейном узле симпатического ствола. Постганглионарные волокна начинаются в этом узле и доходят до дилятатора (m. dilatator pupillae) в составе внутреннего сонного нерва (n. caroticus internus), внутреннее сонное сплетение (pl. caroticus internus) и глазничное сплетение (pl. ophthalmicus).

Функция: расширение зрачка, а также сужение сосудов глаза.

Синдром Горнера – это специфический комплекс симптомов, обусловленный патологическими изменениями в структурах симпатической части нервной системы. Впервые симптом был описан швейцарским офтальмологом Й. Горнером.

В результате повреждения симпатических волокон боковых рогов спинного мозга С8-Т1, аксонов симпатических нейронов или симпатических шейных узлов, нарушается иннервация глазной мышцы, которая расширяет зрачок, мышечных волокон ретробульбарной зоны и мышцы, которая расширяет глазную щель. Все проявления синдрома Горнера возникают на стороне поражения симпатических структур нервной системы. Бывают случаи врожденного синдрома Горнера.

Выделяют клиническую триаду характерную для синдрома Горнера: птоз – опущение верхнего века, миоз – сужение зрачка и энофтальм – западение глазного яблока. Все симптомы возникают только на стороне поражения. 

Синдром Робертсона (Аргайла Робертсона)

Отсутствие прямой и содружественной реакции зрачков на свет при сохранности реакции их наконвергенцию и аккомодацию. Нередко сочетается с анизокорией и деформацией зрачков, при этомзрачки узкие, обычно не превышают 2- 3 мм, чаще неравномерны (анизокария), могут быть деформированы, нередко не идентичен цвет радужных оболочек (анизохромия). Наблюдается обычно при нейросифилисе(спинная сухотка, прогрессивный паралич).

33. Кровоснабжение головного мозга, в физиологических и патологических условий

Головной мозг кровоснабжается из парных внутренних сонных (ВСА) и позвоночных артерий (ПА). Каждая ВСА дает несколько крупных ветвей, по которым кровь поступает к головному мозгу: среднюю мозговую, переднюю мозговую и ворсинчатую артерии — эти артерии образуют каротидную систему или систему сонных артерий, питающих головной мозг, а также структуры передней и средней черепных ямок.

Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) начинается от развилки общей сонной артерии (ОСА) и поднимается вверх, до основания черепа, не отдавая крупных ветвей. В черепе она проходит через сонный канал каменистой кости, проникает в пещеристый синус, там изгибается и образует сифон ВСА. Ее экстрадуральные ветви кровоснабжают дно барабанной полости, твердую мозговую оболочку в области ската, полулунный (гассеров) узел и гипофиз.

От ВСА отходит глазная артерия (а. ophthalmica), которая проникает в глазницу вместе со зрительным нервом и кровоснабжает содержимое глазницы, клиновидную пазуху, воздушные ячейки решетчатой кости, слизистую оболочку полости носа, твердую оболочку передней черепной ямки, кожу лба, корня носа и век. Кожные ветви глазной артерии образуют анастомозы с ветвями наружной сонной артерии (НСА) — это важные пути коллатерального кровотока при стенозе или окклюзии ВСА (глазные коллатерали).

От интрадуральной части ВСА отходит задняя соединительная артерия (ЗСА) - а. communicans posterior. Она является составляющей артериального круга большого мозга и служит самым важным анастомозом между каротидной и вертебрально - базилярной системами. ЗСА отдает ветви к серому бугру, сосцевидному телу, ростральным ядрам таламуса, субталамусу и части внутренней капсулы. Ответвление ЗСА от ВСА — частое место локализации аневризм.

Передняя ворсинчатая артерия (ПВА) - a. choroidea anterior начинается от ВСА, кровоснабжает сосудистое сплетение височного рога бокового желудочка. Она отдает ветви к зрительному тракту, крючку, гиппокампу, миндалевидному телу, части базальных ядер и внутренней капсулы. ПВА кровоснабжает также часть пирамидного пути, что имеет принципиальное клиническое значение. Над клиновидным отростком ВСА делится на две ветви — переднюю и среднюю мозговую артерии.

Средняя мозговая артерия (СМА) - a. cerebri media — наиболее крупная ветвь ВСА. Кровоснабжает латеральную поверхность полушарий, базальные ядра, переднюю ножку и колено внутренней капсулы, а также отдает ветви к наружной капсуле и заслонке. Она также питает первичную сенсорную и моторную кору (за исключением их парасагиттальных и медиальных отделов), речевые зоны Брока и Вернике, первичную слуховую кору и вкусовую кору. СМА образует корковые анастомозы с передней и задней мозговыми артериями.

Передняя мозговая артерия (ПМА) - a. cerebri anterior начинается от развилки ВСА. Две ПМА соединяются анастомозом — передней соединительной артерией (ПСА) - a. communicans anterior, - которая также входит в виллизиев круг. ПСА и соседний сегмент ПМА — излюбленные места появления аневризм. ПМА кровоснабжает околоперегородочную область, ростральные части базальных ядер и промежуточного мозга и переднюю ножку внутренней капсулы.

Возвратная артерия (Гюбнера) - a. recurrens — крупная ветвь проксимального сегмента ПМА, обеспечивающая кровью базальные ядра. Также каждая ПМА отдает ветви к мозолистому телу, медиальным поверхностям полушарий мозга и парасагиттальной области, проекционным зонам ног в первичной моторной / сенсорной коре и поясной извилине.

Две позвоночные артерии - aa. vertebralis на уровне каудальной границы моста сливаются по средней линии и образуют базилярную артерию (БА) - a. basilaris. Перед слиянием ПА от них с каждой стороны отходит задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА) - a. cerebelli inferior posterior, которая кровоснабжает базальную часть полушарий мозжечка, нижнюю часть червя, часть мозжечковых ядер и сосудистое сплетение IV желудочка, а также заднебоковую часть продолговатого мозга.

После слияния ПА образуется БА, ветви которой кровоснабжают ствол мозга и мозжечок. Ее главными ветвями являются две пары мозжечковых артерий и задние мозговые артерии. Кроме того, БА отдает многочисленные пенетрирующие ветви к стволу мозга — парамедианные ветви, а также короткие и длинные огибающие ветви. Закупорка этих ветвей приводит к развитию синдромов нарушения кровоснабжения ствола.

Передние нижние мозжечковые артерии (ПНМА) - aa. cerebelli inferior anterior - первые крупные ветви БА; кровоснабжают клочок и переднюю часть полушария мозжечка. Кроме того, они дают ветви к внутреннему уху — артерии лабиринта - aa. labyrinthi.

Верхние мозжечковые артерии (ВМА) - aa. cerebelli superior - отходят от основной артерии чуть ниже места раздвоения последней на задние мозговые артерии и кровоснабжают ростральную часть гомолатерального полушария мозжечка и верхнюю часть червя. Обогнув средний мозг, ВМА отдает ветви к покрышке среднего мозга.

Далее БА делится на две задние мозговые артерии (ЗМА) - aa. cerebri posterior, которые имеют тесную связь с каротидной и вертебрально-базилярной системами. Большая часть крови попадает в эти артерии через развилку БА, а остальная — из ВСА через ЗСА. В 20% случаев ЗМА отходит от ВСА. Обе ЗМА и ЗСА отдают ветви к среднему мозгу и таламусу. В основной цистерне ЗМА отдает корковые ветви, включая артерию шпорной борозды, затылочно-височную и височные артерии, образуется вертебрально-базилярная система. Обе артериальные системы (каротидная и вертебрально-базилярная) сообщаются друг с другом через виллизиев круг (ВК) (рис.2). Артериальный круг большого мозга составляют: передняя соединительная артерия; проксимальный сегмент передней мозговой артерии; дистальный сегмент внутренней сонной артерии; задняя соединительная артерия; проксимальный сегмент задней мозговой артерии и развилка базилярной артерии.

Снижение кровотока в магистральных артериях вследствие медленно прогрессирующего стеноза ниже ВК обычно может восполняться усилением коллатерального кровотока по этому кругу, благодаря чему предотвращается гемодинамический инфаркт. Однако нередко встречаются анатомические варианты его развития с гипоплазией или отсутствием одного или нескольких входящих в него артериальных сегментов. Сочетание стеноза магистрального сосуда с подобным вариантом строения ВК не позволяет сформировать достаточный обходной кровоток, что приводит к гемодинамическому инфаркту.

Существует немало других артериальных анастомозов между питающими головной мозг артериями, а также между внутричерепными и внечерепными сосудами. Столь развитая система коллатералей и анастомозов объясняет, почему закупорка магистральной мозговой артерии не всегда приводит к инсульту: кровоснабжение мозговой ткани, расположенной дистальнее места окклюзии, может возобновиться через коллатеральные сосуды.

Прекращение притока крови к какой-либо части мозга на длительное время нарушает функцию и в итоге приводит к ишемическому инфаркту мозга. Ишемия головного мозга чаще проявляется внезапно развившимися неврологическими нарушениями (отсюда термин — «инсульт», или «удар»), которые обусловлены нарушением функции пострадавшей части мозга. Однако порой неврологические нарушения, наоборот, появляются исподволь и нарастают постепенно.