16 Травматическая внутримозговая гематома, клиника, диагностика лечения См. Вопрос 3

17. Ушиб головного мозга, клиника, диагностика лечения

Ушиб головного мозга (УГМ) отличается от сотрясения макроскопически обнаруживаемыми участками повреждения мозгового вещества различной степени. Различают очаговые и диффузные контузионные поражения. При УГМ на КТ регистрируются очаги повышенной и пониженной плотности, масс-эффект которых обычно меньше, чем их собственная величина. Обычно они возникают в местах, где при внезапном торможении головы мозг ударяется о выпуклости внутренней поверхности черепа (полюсы височной, лобной, затылочной долей).

По глубине поражения мозгового вещества различают следующие виды ушибов.

Корково-поверхностный очаг ушиба мозга. 2. Корково-глубинный очаг ушиба мозга. 3. Диффузный ушиб мозга в виде множественных мелкоточечныхкровоизлияний в коре и белом веществе головного мозга.

Клинически ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания от нескольких минут до 1 часа, повторной рвотой. Неврологическая симптоматика обычно мягкая, преимущественно регрессирующая на 2-3неделе после травмы. Возможны переломы костейсвода и основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние. КТ в половине наблюдений выявляет зону пониженной плотности меновой ткани, средние величины которой близки к томоденситометрическим показателям отека головного мозга и варьируют от +18 до +28 ед. Н. При этом возможные точечные диапедезные кровоизлияния не визуализируются в связи с недостаточной разрешающей способностью КТ. В другой половине случаев не обнаруживается как-либо изменений, что также связано с ограниченными возможностями метода. ОНГМ при УГМ легкой степени может быть не только локальным, но и долевым, полушарным, диффузным и помимо понижения плотности, проявляться умеренным объемным эффектом в виде сужения ликворных пространств. Эти изменения появляются через несколько часов после травмы, достигают максимума к 3-4 суткам и бесследно купируются через 2 недели,

Ушиб головного мозга средней степени. Характерно выключение сознание длительностью от нескольких десятков минут до 4-6 часов. Выражены ретроградная и акгероградная амнезия. Головная боль интенсивная, как правило, многократная рвота, может быть нарушение психики, субфебрилитет. Возможны преходящие нарушения ритма дыхания и проходимости дыхательных путей.

Часто выражены оболочечные симптомы. Выявляются стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки. Отчетливо является очаговая симптоматика: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройствачувствительности, речи. Эти симптомы в течение 3-5 недельсглаживаются, но могут держаться и длительно. Давление ЦСЖ чаще повышено. Нередко диагностируются переломы костей черепа, значительные субарахноидальные кровоизлияния.

КТ в 80% наблюдений выявляет очаговые изменения в виде высокоплотных мелких включений в зоне пониженной плотности или умеренного гомогенного повышения плотности. Это соответствует мелким кровоизлияниям в зоне ушиба или умеренному геморрагическому пропитыванию мозговой ткани без грубой ее деструкции. При повторных КТ- исследованиях наблюдают обратное развитие этих изменений в процессе консервативного лечения. В части случаев локальный отек визуализируется как очаг пониженной плотности, а травматический субстрат не определяется (при негрубых диффузных поражениях мозга).

Ушиб головного мозга тяжелой степени. Сознание отсутствует от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций, включающие нарушения частоты и ритма дыхания, нарушения проходимости верхних дыхательных путей. Выражена гипертермия. Доминирует, как правило, первично-стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парезы взора, тоничный множественный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или ирритация сухожильных рефлексов, угнетение поверхностных рефлексов, двусторонние стопные патологические знаки и др.), которая в начальном периоде затушевывает очаговые полушарные симптомы. Могут быть парезы конечностей (до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма ит.д. Иногда наблюдаются фокальные или генерализованные судороги. Общемозговые и особенно локальные симптомы регрессируют медленно, часты грубые остаточные явления. УГМ тяжелой степени, как правило, сопровождают переломы свода и основания черепа, массивные субарахноидальные кровоизлияния.

КТ выявляет в трети наблюдений очаговые поражения мозга в виде зоны неоднородного повышения плотности. При локальной томоденситометрии в них определяется чередование участков, имеющих повышенную (от +64 до +76 ед. Н, свежие сгустки крови) и пониженную (от +18 до + 24 ед. Н, отечная или размозженная ткань мозга) плотность. Почти в половине КТ-наблюдений определяются значительные по размерам очаги интенсивного гомогенного повышения плотности в пределах от +64 до +76 ед. Н с нечеткими границами. В динамике тяжелого УГМ (на протяжении 4-5 недель) отмечается постепенное уменьшение размеров участка деструкции, его плотности и обусловленного им объемного эффекта.

Лечение ушибов головного мозга зависят от клинических симптомов и их динамики. Хирургическое лечение показано в случаях ушибов, обусловленных вдавленными переломами или внутричерепными инородными телами, а также при нарастании дислокационной симптоматики и ухудшением показателей ШКГ. Хирургическое вмешательство заключается в удалении патологического очага (некротических тканей, гематом, костных отломков и т.д.). В случаях, когда хирургическое лечение не показано, а также после него проводят активное консервативное лечение.

18. Эктрамедуллярные опухали спинного мозга, особенности клинической картины. Диагностика, диф диагноз, лечение .См.выше