18. Апраксии, агнозии (виды, клинические признаки)

Праксис — способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану.

Апраксия характеризуется утратой навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта, сложных целенаправленных действий без выраженных признаков центрального пареза или нарушения координации.

Виды апраксий:

1. Идеаторная — обусловлена утратой плана или замысла сложных действий. При этом нарушается последовательность отдельных движений (на просьбу показать, как закуривать, больной чиркает папиросой по коробку, достает спичку и подносит ее ко рту). Больные не могут выполнить ряд словесных заданий, особенно символических жестов, но способны повторять за чужими действиями. Ошибки в своих действиях больные исправить не в состоянии. Возникает при поражении надкраевой извилины теменной доли доминантного полушария, всегда двусторонняя.

2. Идеомоторная (кинестетическая) — связана с нарушением пространственных и соматотопических связей, ощущением направления движения или положения той или иной части тела.Трудности выполнения действий по заданию, нарушение имитации действий с отсутствующими предметами (показать, как кладут сахар в чай). Одно из ярких проявлений — апраксия одевания (больному трудно попасть в рукава, застегнуть пуговицу, он постоянно промахивается). Развивается при поражении премоторной зоны коры.

3. Моторная (апраксия выполнения Дежерина) — нарушается осуществление двигательного акта при сохранении возможности его планирования, в результате затруднено не только выполнение спонтанных действий или действий по заданию, но и подражание. Движения нечеткие, плохо скоординированные. Контроль за правильностью действий сохранен: пациент осознает свои ошибки и пытается их исправить. Развивается при поражении лобно-теменной области доминантного полушария, поражение может быть односторонним.

4. Конструктивная — страдает прежде всего правильное направление действий, больным трудно конструировать целое из частей. Страдает чаще всего угловая извилина теменной доли доминантного полушария, расстройство двустороннее.

5. Лобная — нарушается программирование последовательной серии движений. Утрачиваются темп, плавность, ритмичность двигательных актов, больной как будто все время забывает, что он делал и что делать дальше. Возможен распад целенаправленных движений и действий, в этом случае нарушается программа действия, отсутствует контроль результата. Часто сочетается с нарушением социально приемлемых форм поведения. Развивается вследствие поражения полюсов лобных долей.

6. Пространственная апраксия — проявляется расстройствами пространственно-ориентированных движений и действий: в пробах Хеда с воспроизведением движения рук врача, при задании нарисовать план комнаты. Развивается при поражении нижнетеменных и теменно-затылочных областей доминантного полушария.

7. Оральная апраксия — больной не может найти позиций речевого аппарата, нужных для произнесения соответствующих звуков, в результате смешиваются близкие по артикуляции звуки, нарушается письмо. Возникает при поражении нижних участков постцентральной извилины доминантного полушария.

Гнозис — способность узнавать предметы по чувственным восприятиям.

При агнозии сохраняются элементарные формы чувствительности (тактильная чувствительность, зрение), но нарушаются сложные формы аналитико-синтетической деятельности в пределах какого-либо анализатора.

Виды агнозий:

1. Зрительная — больной не узнает предметы и их реалистичные изображения, воспринимает только отдельные признаки и догадывается об общем значении (например, больной рассматривает очки: «кольцо, еще кольцо, перекладина — наверно, велосипед»). Часто больные сами говорят «не знаю», «не вижу», но предметы они видят и не натыкаются на них. Выделяют две основные формы зрительной агнозии: апперцептивная, при которой больной воспринимает отдельные признаки изображения, но не может определить его в целом, и ассоциативная, при которой больной отчетливо воспринимает предмет и изображение в целом, но не может его назвать. Особое место занимает симультанная агнозия: больной не способен синтетически сопоставить части, образующие целое.Прозапагнозия — неспособность узнавать лица, возникает при затылочно-теменной области субдоминантного полушария.

2. Слуховая — нарушается способность узнавать предметы по характерным для них звукам (часы по тиканью, собаку по лаю). Появляется при поражении височной доли доминантного полушария.

3. Сенситивная — неузнавание предмета при его воздействие на рецепторы поверхностной и глубокой чувствительности. Чаще всего проявляется в виде тактильной агнозии (астереогноза) — больной сохраняет тактильную чувствительность, но не узнает ощупываемый предмет. Аутотопагнозия — затруднение определения положения отдельных частей тела, нарушение их узнавания. Метаморфопися — больной воспринимает посторонние предметы и части своего тела необычными по форме или размерам (макропсия, микропсия, полимелия — ощущение ложных конечностей, анозогнозия — больной не замечает у себя какого-либо дефекта). Появляются при поражении теменной доли, преимущественно доминантного полушария.

4. Обонятельная и вкусовая агнозия — утрата возможности идентифицировать запахи и вкусовые ощущения. Развиваются при поражении медиабазальных участков коры височной доли.